1、多节段开窗减压桥式成形术治疗退行性腰椎管狭窄症.872.中华现代临床医学杂志 ChineseJournalofCurrentClinicalMedicine2033 年第 1卷第_l0 期?论着?多节段开窗减压桥式成形术治疗退行性腰椎管狭窄症汪曾荣詹伟彦陈库仑邱华文文永强何开正巫伟东【摘要】目的探讨退行性腰椎管狭窄症的病理特征及应用多节段开窗减压桥式成形术治疗的优越性,疗效及并发症的防治.方法采用经椎板间隙开窗减压桥式成形术扩大中央椎管和神经根管,并摘除突出之椎间盘治疗腰椎管狭窄症共 42 例,其中 1 节段减压 5 例,2 节段减压 21 例,3 节段减压 13 例,4 节段减压3 例.随访
2、观察疗效并根据 JOA 标准进行疗效评定.结果 42 例患者随访 6 个月一 6 年 7 个月(平均 2 年 3 个月),除 2 例发病前已有脊柱S形侧弯疗效差,1 例椎问盘突出复发再行手术外,其余疗效满意,优良率 85.71%.无腰椎滑脱发生.结论退行性腰椎管狭窄症是脊柱骨与软组织共同改变所致,多节段开窗减压桥式成形术不仅对各病变节段减压彻底,而且有效保护了腰椎的生物力学结构,术式合理,疗效满意.关键词腰椎椎管狭窄症退变治疗【文献标识码】A【文章编号】17267SST2Oo3ho 一 097203Treatmentofdegenerativehunbarspinalstenosisbymul
3、tiplesegmentaldecompressionofthespinalcanalwith“archbridge“shapedosteotomyWangZengrong.ZlumWeiyan.CIl 饥咖.etaz.D 印.ofOrthopaedics.FutianPeoplesHospital.Shenden518033.【Abstract】ObjectiveTostudythepathologicalfeamreofdegenerativelumbarspinalstenosis;andtoevaluateadvantage.curativeeffect.andpreventionof
4、complicationoftreatmentofmultiplesegraentaldeoompressionofthespinalcanalwith“archbnds“slapedosteotomy.Methods42patientssufferedfromdegenerativelumbarspinalstenosistmatedwithmultiphesegraentaldetamVmssionofthespinalcanalandneuralcanalwith“archbnds“sl1apI 甜一osteotomy.itmadethecentralspinalcanalandneur
5、alcanalwereelllarged.andtheintervertebraldiscswe.iundofallcas;amongthemdecompressionofonesegmentwasdonein5GaseItwosegmentsin21G-threesegmentsin13lses.foursegmentsin3c8ses.Postoperatively.observationandJOAso0ril】gsystemwasusedtoevaluateoutctmae.ResultsAllc8sIeswerefollowedup_0r6monthsatleast(6months
6、一6yearsand7months.average2yearsand3months).Thesucaltreatmenteffectwasbadfor2 渊thathadspine“S“formedscoliosisbeforethespinedegenerativelumbarstenosis.1ca8_ehadbeenopemtlb.callsetheintervertebraldiscWaSuned.the0tIwere8atifactory.The 国 dl 叽tandodresultWaSin85.71%.Alllseshadntbeenfoundspondylolisthesis.
7、ConclusionD 哩:囝ativelumbarspinalstenosisckmgedcollectivelyonbothspinalboneandsofttissue.Multiplesegmentaldecompressionofthespinalwith“archbridge“slapedosteotorayforpalie玎 tswithdegenerativelumbarspinalstenosisaffordsnotonlydecompressomughlybutalsoeffectivereservesspinalbiomechanicsstructure.The 叩一er
8、ationisasonableandthesIlI 百 caloutcomeisifaetory.Keywordslumbarvertebraespinalstenosisdegenerationtreatment退行性腰椎管狭窄症是腰痛或腰腿痛常见病因之一,其治疗方法繁多,因全椎板切除常继发腰椎不稳或硬脊膜粘连等严重并发症【I?;而半椎板切除,小开窗等术式常因减压不彻底而症状复发,疗效差,故选择合理术式尤为重要.我院自 1997 年 1 月2OO3 年 1 月采用多节段开窗减压桥式成形术治疗退行性腰椎管狭窄症 42 例,取得满意疗效,现报告如下.1 资料与方法1.1 一般资料本组男 26 例
9、,女 16 例.年龄 2376 岁,平均 48 岁.病程最短 5 个月,最长 8 年 3 个月,平均 2 年 7 个月.所有患者均有腰痛或放射性腰腿痛(单侧或双侧),伴间歇性跛行 31 例,休息时双下肢发麻 7 例,单侧小腿外作者单位:518033 广东医学院附属深圳福田人民医院骨科侧,足背和足底皮肤麻木 32 例,足下垂 3 例,括约肌功能障碍 2 例.体征:明显棘突或椎旁压痛 29 例,腰椎生理弯曲度异常 9 例,其中症状出现前已存在脊柱“s“形侧弯 2 例.直腿抬高试验6028 例,股神经牵拉试验阳性 5 例,下肢膝反射,踝反射减弱 30 例,感觉障碍 38 例,会阴区感觉减退 3 例;
10、肌张力下降 l4 例,躅,趾背伸肌力减弱 35 例.所有病例均行 X 线,CI或 MRI 检查.X 线片表现为腰椎退行性变 37 例,伴明显脊柱侧弯 9 例,所有病例均无腰椎峡部裂和椎体滑脱征;CT 示:腰椎闻盘不同程度突出,后纵韧带部分骨化,黄韧带增厚,压迫硬膜囊和(或)神经根,单纯中央椎管狭窄 7 例,侧隐窝狭窄 12 例,中央椎管和侧隐窝均狭窄 23 例;双侧关节突增生内聚 31 例,单侧关节突增生内聚 11 例;MRI 示:矢状位均有不同程度硬膜囊受压,呈串珠样改变,冠状位示硬膜囊均明显受压,椎管呈三叶草中华现代临床医学杂志 ChineseJournalofCurrentClinica
11、lMedicine2003 年第 1 卷第10 期.873.型改变 31 例,呈“,r字型改变 11 例.单或多个椎间盘突出及椎管狭窄,其中单节段病变 5 例,2 节段病变 21 例,3 节段病变 13 例,4 节段病变 3 例.24 例行肌电图检查呈神经源性损害.1.2 手术方法采用硬膜外麻醉,患者俯卧于手术台上,腹部悬空,依据病变节段椎后正中纵切口,切开腰背筋膜,保护棘上韧带及棘阃韧带,骨膜下剥离两侧骶棘肌,显露病变节段椎板间隙,切除上椎体之椎板下缘,下椎体之椎板上缘及黄韧带,神经剥离器仔细游离粘连之硬脊膜与黄韧带,彻底切除黄韧带后,用椎板咬骨钳继续仔细咬除侧隐窝及增生之小关节突内侧 1/
12、31/2,并用神经拉钩轻柔拉开硬膜囊及神经根,显露椎间盘并彻底摘除后,用弧形骨凿凿除椎体后缘增生之骨赘,检查神经根管行径至出口处松解彻底,观察硬膜囊搏动好后,同样方法行病变节段两侧椎板间隙减压,根据术中减压情况可逐渐扩大骨窗,但之间保持骨桥连接,尽量保留部分小关节面,形成类似“拱桥形“ 椎管 .彻底止血后,于椎管内注入地塞米松,常规放置负压引流.1.3 术后处理术后卧床休息,2472h 后拔除引流管,1周后行腰背肌和腹肌功能锻炼,3 周后腰围保护下地活动,佩带腰围保护 3 个月,期间禁弯腰.术后针对性用加%甘露醇,地塞米松,七叶皂苷钠,vitBl,VitBl2 等协助改善症状 .2 结果42
13、例均获随访,时间半年6 年 7 个月,平均 2 年 3 个月.疗效评定应用日本矫形外科协会(JOA)下腰痛评分标准3】 评价.该标准包括主观症状(09 分)和客观体征(06 分)两部分 ,无症状与体征者为 15 分.术前 JOA 评分根据病历记载进行,术后则在随访时评分.J0A 评分好转率(IheratetheimprovedJOA2ore,R 玛)由公式(术后评分一术前评分)/(15 一术前评分 )100%计算【.结果评定:RIS75%为优,5o%一 74%为良,25%一 49%为中,024%为差 【3,4l.本组优 12 例(28.57%),良 24 例(57.14%),中 4 例(9.5
14、2%),差 2 例(4.76%),优良率为 85.71%.疗效差的均为症状出现前已并存脊柱“s 形“ 侧弯患者.手术并发症:硬膜撕裂 1 例,脑脊液漏 2 例,经采用头低脚高位卧床休息 23 周后自愈;椎间盘突出复发 1 例,经再次手术摘除残留髓核后症状缓解.所有病例随访中均未发现腰椎失稳或滑脱征.3 讨论3.1 退行性腰椎管狭窄症的病理特点退行性腰椎管狭窄症是腰椎椎管,神经根管,侧隐窝或椎间孔因退行性变导致骨性或纤维结构形态和容积异常,单一平面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄,引起神经根,马尾及血管受压出现临床症状,近年来研究认为】:(1)在每一椎间平面 ,腰椎后方小关节突和前方椎间盘所形成
15、的三关节复合体互为影响.(2)下腰椎后方小关节的斜形排列结构使小关节最易受到反复旋转应力的损伤.(3)下腰椎的椎间盘前高后低呈楔形的懈剖特点也使小关节易受损害.关节突关节的反复旋转的剪应力和椎体的压应力导致三关节复合体发生退行性变,从而使椎间盘纤维环老化破裂,髓核变性突出,椎间隙变窄,关节突关节负荷增加而致滑膜反应,关节面软骨增生,关节囊松弛失稳;同时黄韧带退变纤维化而增厚 ,从而造成中央椎管和侧隐窝狭窄.本组病例的影像学改变充分证明上述病理特征,但影像学所见的改变与病情轻重并无必然关系,所以不能以 Gr,MRI 改变作为手术减压的唯一凭据,而应结合临床表现进行减压.3.2 多节段开窗减压腰椎
16、管桥式成形术的优越性腰椎管狭窄症手术治疗的目的是彻底解除神经根和马尾神经的压迫,尽量保留骨和软组织结构.保持脊柱的稳定性而对椎管和神经根管准确且彻底的减压是手术成功的关键6】,传统的全椎板切除术易形成硬膜外疤痕粘连而导致神经根和硬膜受牵拉而产生疼痛,麻木,无力等症状,从而失去手术治疗的意义.近年来的生物力学研究也表明全椎板切除易导致腰椎失稳;而半椎板切除或小开窗减压因其减压的范围小,常达不到治疗的目的.我们采用多节段开窗减压桥式成形术切除了增生肥厚的黄韧带,上位椎板下缘,下位椎板上缘及增生内聚的小关节突内侧部分,并对硬膜外和神经根周围粘连的组织作彻底松解清除,并彻底摘除椎间盘,对两侧侧隐窝,神
17、经根管进行彻底减压,解除硬膜囊和神经根前后,外侧方的压迫,使椎管有效充分扩大.而在减压过程中,尽量保留小关节结构的完整性及部分椎板,棘突,棘间韧带,棘上韧带的连续性,形成类似“拱桥形“结构,最大限度保留后柱结构的完整性及稳定性,避免医源性腰椎失稳,硬膜疤痕粘连等并发症的发生,真正达到椎管减压的有效化,解剖结构破坏的有限化的手术原则.同时无需再行内固定和脊柱融合术,从而减少患者的经济负担.本组病例 2 例发病前已有脊柱“s“形侧弯患者疗效差外 ,其余患者均达到满意的疗效,优良率为 85.71%(36/42).手术疗效与椎管减压是否彻底有紧密的关系,所以既要使中央椎管和神经根管减压彻底,又要使后柱
18、结构破坏达到最小化,不能依靠 CT,MILl 的改变而盲目减压,导致后柱结构破坏而造成医源性腰椎失稳;同时手术减压应依据临床表现及 CT,MILl 改变进行术前周详的分析,以免导致减压定位错误及过大或过小范围的减压,从而影响手术疗效.3.3 积极预防并发症的发生(1)血管损伤:术中应仔细操作,以防损伤椎静脉和椎体前方腹主动脉及腔静脉,造成手术中出血及术后血肿压迫硬膜或血肿机化粘连造成手术失败.(2)硬膜囊撕裂脑脊液漏:术中应仔细游离粘连硬膜外组织,一旦撕裂应及时修复,术后采用头低脚高卧位休息3 周一般能自愈.(3) 术后适时选择应用脱水剂及营养神经药,可缓解术中神经根牵拉刺激后水肿,使神经功能
19、得到最大恢复.(4) 彻底摘除椎间盘,以免手术后残留髓核突出而复发.本组 1 例复发患者经再次手术摘除残留间盘组织后,症状缓解.(5) 硬膜瘢痕形成粘连:血肿机化是其形成主要原因,术后应置负压引流;术后 3 天行双下肢抬腿锻炼,使神经根活动以免粘连,并结合理疗,可促进血肿吸收,减少瘢痕形成.(6) 腰椎失稳:术后 1 周行腰背肌和腹肌功能锻炼,以恢复骶棘肌,腹肌,腰大肌的协同作用,维持腰椎的稳定性.由于随访时间相对较短,本术式对摘除椎间盘使间盘压力减低,高度下降,使椎间关节应力增加,相邻椎体间异常活动增加而致继发性腰椎不稳有待更长时间观察.参考文献1 靳安民,陈仲,邵振海,等.腰椎间盘突出症三
20、术式远期疗效比较.中华骨科杂志,1998,18(12):711 714.2Pt,acckdaiF.Smgiealmm 辱entoflumberspinalsteaosia.soiae,1999.24(8):10431047.874?中华现代临床医学杂志 ChineseJournalofCurrentClinicalMedicine2003 年第 1卷第 1o 期3Yonek.SekouT.KawmchiY.eta1.Indicationoffu.onforhl 刀spinalsten 暗 isinelderlypatienlanditsAignhew,mace.Spine,1996.21:24
21、2248.4SbaN.K.fihnmA,tJn,jtm,eta1.Minlrlm5yearsfollowupstnd?iofdecnrnpn,zmonImni.etomywithout 印 inaIfusionforInmlmr 叩 irIal蛔(inJepene).GnatJpBOrthopTrlmntd,1995.38:601602.5 贾连顾,杨立利.退变性腰椎管狭窄症的现代外科学概念.中华骨科杂志.20O2.(8):509512.6 赵定鳞.脊柱外科学.上海:上海科学技术文献出版社 .1996.500.7 阮狄克.沈根标.罗卓荆.等.胸腰段各种减压术对脊柱稳定性影响的生物力学实验研究.
22、生物医学工程学杂志.1992.9(1):3540.(收稿日期 120030917)(鳊辑刘娜)?经验交流?股骨干骨折术后不愈合原因分析与再手术方法探讨姬亚飞连鸿凯宋树春【摘要】目的应用坚强内固定或外固定架加植骨,治疗股骨干骨折术后不愈合 22例,分析首次手术失败的原因,介绍再手术的方法,供临床医师参考.方法咬除骨折断端硬化骨,再通髓腔,应用/tO 内外固定技术行坚强固定,辅以自体或同种异体骨移植,修复骨缺损,促进骨愈合.结果本组 22 例,经术后 824 个月随访,2o 例愈合良好,2 例迟缓愈合,优良率 91%.结论股骨干骨折术后不愈合的原因,多是由于首次手术方法选择和操作不当,导致内固定失
23、效,血供受损,影响愈合.再手术,须应用/tO 技术行坚强的固定加植骨 ,可获满意效果.关键词内固定外固定股骨干骨折【文献标识码】B【文章编号】17267587(2003)10118“/401我院自 1996 年 6 月一 2002 年 6 月共收治股骨干骨折术后不愈合患者 22 例,经再次手术,2o 例骨愈合良好,2 例迟缓愈合,现报告如下.1 临床资料本组男 19 例,女 3 例;年龄最小 15 岁,最大 55 岁;伤因:车祸 16 例,坠落伤 4 例,摔伤 2 例;骨折部位:中段 18例,中下段 4 例,均为粉碎性骨折.不愈合原因:内固定不牢固 1O 例,术后负重过早致内固定弯曲或折断 6
24、 例 ,操作技术不当 6 例.原固定方法:钢板 14 例,梅花针 5 例, 外固定架 3 例.再手术固定方法:/tO 股骨带锁或自锁髓内钉内固定 1O 例,/tO 加压钢板螺钉内固定(Lc 一P)8 例 ,/tO 单管单臂架外固定 4 例.2 手术方法2.1 切口与手术部位处理取股骨外侧或前外侧入路,沿肌间隙进入,骨膜下小心剥离显露骨折部位,取出钢板(梅花针或外固定架可先取出),清除断端间瘢痕,咬除硬化骨,钻通髓腔,修整骨折端,手法复位,按照骨缺损情况取骨1,21.2.2 骨来源(1)自体髂骨: 带旋髂深血管蒂髂骨瓣骨移植与受区旋股外侧动脉或膝上外侧动脉吻合,术前应用超声多普勒探测并标记.若受
25、区无良好血管可供吻合,可取大块髂骨修整后嵌入骨缺损区.(2)深低温冷藏之同种异体骨移植修整后嵌入骨缺损区.(3)同侧胫骨下段前侧皮质骨条加松质骨移植33.2.3 固定2.3.1/tO 股骨带锁或自锁髓内钉内固定适用于股骨中段骨折,骨髓腔良好者.2.3.2/tO 加压钢板螺钉内固定(LcIX:P)适用于股骨中段及中下段骨折,可用拉力螺钉固定碎骨块及移植骨块,并对断端行轴向加压.作者单位:450052 河南省郑州市骨科医院2.3.3/tO 单管单臂架外固定适用于股骨中段及中下段骨折,皮肤,软组织条件不好,不适合上述固定方法者(本组有 4 例).3 治疗效果本组 22 例,用上述方法治疗,经术后 8
26、24 个月随访,2o 例骨折愈合良好,能不扶拐行走,恢复正常的工作和生活,2 例术后迟缓愈合,可能与局部血供不良有关,有待进一步观察治疗.总优良率为 91%.4 讨论(1)本组 22 例均为直接外力损伤,该类损伤的特点:直接外力作用强;骨与软组织损伤严重;常伴肌肉骨膜损伤;常有合并损伤,如髋关节脱位,血管神经损伤等 ,这与术后不愈合有密切关系【4】.(2)本组 22 例中有 5 例傲过两次手术,可见,手术切开复位内固定易损伤骨的滋养动脉,破坏肌肉与骨膜闻的血液供应,使血肿机化时间延长,影响骨折愈合.(3) 手术关键是将骨折端的瘢痕结缔组织全部切除,骨端硬化骨全部咬除,露出正常骨质,钻通髓腔,植入的骨块必须牢固的嵌入缺损区,间隙用松质骨填满,术中应严格止血.(4) 术后避免过早负重,须在医师指导下行
