(2.14.1)--2.3.2腹腔镜下肾脏手术.pdf

微创与腔镜微创与腔镜技能学技能学腹腔镜下肾脏手术录目contents肾部分切除术3根治性肾切除2单纯肾切除1后腹腔镜单纯性肾切除术1. 单纯性肾切除适应症：积水肾/ 结核肾/ 萎缩肾；2.紧贴肾包膜游离肾脏较为容易；3.肾蒂血管处理同根治性肾切除；4.术中常规保留肾上腺；后腹腔镜根治性肾切除术1. 根治性肾切除术适应症：T1 期不适合做肾部分切肾癌，T2 期肾癌；2.根治性肾切除术范围：肾周筋膜外切除“切肾不见肾”；3.肾上腺处理：切除？保留？后腹腔镜根治性肾切除术腹腔镜保留肾单位手术适应症绝对适应症肾癌发生于解剖性或功能性 的孤立肾相对适应症一侧肾癌，对侧肾存在某些良性疾病(NSS相对适应证对肾肿瘤大小没有具体限定）绝对适应症对侧肾功能正常，临床分期T1a 期（肿瘤 4cm），肿瘤位于肾脏周边；临床分期T1b期（肿瘤最大径4-7cm ）也可选择实施NSS后腹腔镜肾部分切除术手术步骤暴露肾蒂血管游离肿瘤阻断肾血管切除肿瘤缝合肾脏创面问 题？1. CT-A、CT -U、CT -V是否必须?2. RENAL 评分的价值？3. 标准体位?4. TROCAR位置选择？5. 肾周筋膜外脂肪是否需要清除？6. 腹膜损伤如何处置？7. 游离肾动脉的腔镜器械选择？8. 肾动脉是否需要剥离干净？9. 脂肪囊游离范围？10. 脂肪囊游离层次 肾包膜外 or 肾周筋膜下？11. 特殊问题如何处理：如肿瘤与脂肪囊粘连？后腹腔镜肾部分切除术手术步骤暴露肾蒂血管游离肿瘤阻断肾血管切除肿瘤缝合肾脏创面问 题？12. 血管阻断方式？13. 腔镜下血管夹阻断动脉操作注意事项？14. 是否进行选择性肾动脉阻断的？15. 肿瘤切除范围？16. 手术器械选择？17. 是否需增加Trocar？18. 特殊问题处理？19. 缝合创面方法：20. 单层一次缝合成形？ 分层缝合成形？21. 缝合创面注意事项？后腹腔镜肾部分切除术术前准备问 题？ 1. CT-A、CT -U、CT -V是否必须?2. RENAL 评分的价值？后腹腔镜肾部分切除术建立手术通道问 题？3. 标准体位?患者体型因素4. TROCAR位置选择？肿瘤的位置因素？ 体型因素？后腹腔镜肾部分切除术体位矮胖体型瘦高体型完全健侧卧位，充分延伸肋弓与髂嵴之间的距离；头部和健侧肩下腋窝区垫气枕或软枕， 防止臂丛神经受压；健侧下肢屈曲，患侧下肢伸直， 中间垫软枕后腹腔镜肾部分切除术Trocar入路Trocar位置选择勿距肋骨、髂骨、腰大肌太近后腹腔镜肾部分切除术Trocar入路背侧肿瘤 腹侧肿瘤后腹腔镜肾部分切除术第一步: 游离重要解剖标志及肾蒂血管问 题：5. 肾周筋膜外脂肪是否需要清除？是否常规清除？范围？顺序？器械：弯钳+ 电钩？吸引器+ 电钩？ 弯钳+ 超声刀？后腹腔镜肾部分切除术第一步: 游离重要解剖标志及肾蒂血管问 题：6. 腹膜损伤如何处置？7. 游离肾动脉的腔镜器械选择？8. 肾动脉是否需要剥离干净？后腹腔镜肾部分切除术第二步：游离肿瘤问 题：9. 脂肪囊游离范围？10. 脂肪囊游离层次 肾包膜外 or 肾周筋膜下？11. 特殊问题如何处理：如肿瘤与脂肪囊粘连？肿瘤位置因素有无关系肿瘤位置因素有无关系后腹腔镜肾部分切除术第三步：阻断肾血管12. 血管阻断方式？动脉阻断夹 阻断带零缺血 ，早期开放（early unclamping），全程阻断问 题：后腹腔镜肾部分切除术第三步：阻断肾血管13. 腹腔镜下阻断带early unclamping阻断肾动脉的优势及适用范围？问 题：可早期开放减少热缺血时间适用于分层缝合不同肾动脉阻断方式比较Renal Function Across ErasTrifecta AnalysisDis covery EraConventional Hilar ClampingEarly UnclampingZero Ischemia1999-2003 2004-2006 2007-2008 2010-2011eG FR,Preop 77 77 72 72eG FR,Postop 60 61 63 63%Total Function Preserved80% 79% 89% 91%Mean WIT 36min 31min 14min 0minHung, Cai, Simmons, Gill, J Urol, 2013是否进行高选择肾动脉阻断的？14. 是否进行选择性肾动脉阻断的？影响因素：肾动脉分支解剖、 肿瘤位置适合 不适合后腹腔镜肾部分切除术第四步：切除肿瘤15. 肿瘤切除范围？问 题：5mm 、1mm 、0mm？16. 手术器械选择？吸引器+ 超声刀 、吸引器+ 剪刀 、弯钳+ 剪刀后腹腔镜肾部分切除术第四步：切除肿瘤17. 是否需增加Trocar ？问 题：18. 特殊问题处理？肿瘤是否完整，集合系统是否损伤？静脉与集合系统鉴别？后腹腔镜肾部分切除术第五步：缝合肾脏创面19. 缝合创面方法：问 题：间断8字缝合连续缝合，Hemo -lock间断收紧V-lock线连续缝合创面后腹腔镜肾部分切除术第五步：缝合肾脏创面20. 单层一次缝合成形？ 分层缝合成形？问 题：21. 缝合创面注意事项？肿瘤位置对缝合方法有无影响？进出针的位置要求？视频病例：李XX，男，66岁。后腹腔镜下保留肾单位左肾肿瘤切除术。术中阻断肾蒂时间为12min。术后病理：透明细胞癌。后腹腔镜肾部分切除术体会细节决定成败！