1、腹腔镜胆道镜联合钬激光治疗难取性胆 管结石的手术配合 陈旭慧 陈彩央 叶海虹 叶虹 浙江省丽水市人民医院 摘 要： 目的 探讨腹腔镜胆道镜联合钬激光碎石治疗难取性肝内胆管结石的疗效及其护 理配合。方法 选择 2014年6月-2016年6月我院收治的肝内外胆管难取性结石 患者共36例, 采用腹腔镜胆道镜联合钬激光碎石治疗术进行治疗。 结果 手术时 间为60 2 20min, 平均为 110min。 手术成功34 例;2例中转开腹手术;再次经“T” 管窦道钬激光碎石 8例;多次胆道镜下取石 6例;再次手术3例。结论 腹腔镜胆 道镜联合钬激光碎石对治疗难取性胆管结石有着非常良好的效果, 其安全、有
2、效、 创伤小且结石取净率高, 减轻了患者的痛苦, 降低了医疗费用, 同时配合有 效的护理措施, 大大提高了患者的满意度。 关键词： 腹腔镜; 胆道镜; 钬激光; 难取性胆管结石; 手术配合; 作者简介：陈旭慧 (1975-) , 女, 浙江丽水, 本科, 副主任护师, 从事临床护 理工作 基金：浙江省丽水市科技局公益性技术应用研究项目 (编号:2016GYX38) Keyword： Laparoscopy; Choledochoscope; Holmium laser; Calculus of bile duct which were difficult to be removed; Surg
3、ery cooperation; 肝内胆管结石病因复杂, 传统的开腹手术创伤大, 术后残留结石率和复发率均 较高, 给患者带来了精神、肉体及经济上的三重打击。腹腔镜联合胆道镜为治疗 肝内胆管结石提供了新的有效手段, 创伤小, 恢复快。 但对于铸状鹿角形结石及 巨大嵌顿结石, 仍存在着取石困难、取净率较低、中转开腹概率大等不足。钬激 光作为新型外科手术激光, 在多个领域得到了广泛应用1, 尤其是在泌尿系结 石、胆道结石的碎石治疗中应用更为广泛。钬激光碎石具有穿透度浅、对周围肝 脏及胆管壁组织损伤小、功率大、碎石完全等优点, 同时还具有切割、电凝等功 能2。自 2014年开始, 我院采用腹腔镜下胆
4、道镜联合钬激光治疗肝内胆管难取 性结石 (结石1cm、铸状鹿角形结石及巨大嵌顿结石) , 既保留了腹腔镜下胆道镜处理结石直观、微创的特点, 又充分发挥钬激光碎石安全、有效、快速的优势 3, 不但降低了该类病人行开腹手术的概率, 同时又减少了对胆道的损伤。现 将手术配合报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 选择2014年6月-2016年6月我院收治的肝内外胆管难取性结石患者36例, 入 选标准:患者肝内胆管结石1cm、铸状鹿角形结石或为巨大结石嵌顿。排除标准: 排除合并有严重心、肾、肺等其他重要脏器功能障碍的患者以及有出血倾向的患 者。其中男性15例, 女性21例, 年龄4069 岁, 平
5、均年龄56.7岁。左右肝内 胆管以及胆总管结石患者 10例、胆总管合并左肝内胆管结石患者 9 例、胆总管 合并右肝内胆管结石患者 6例、左肝管结石患者 7例、右肝管结石患者 4例。 1.2 手术方法 全麻下常规消毒, 建立气腹后, 四孔法常规放置 Trocar, 游离胆囊三角后行胆 总管穿刺, 证实为胆总管后于胆总管上段切开胆总管, 由剑突下Trocar 置入胆 道镜行胆总管探查。 首先对胆总管下端进行探查, 然后在逐级对肝内胆管进行检 查, 将结石的部位、大小以及数量明确清楚, 再行钬激光碎石。将钬激光光导纤 维通过胆道镜器械孔置入, 使用光纤头接触结石, 将结石击碎成直径 5mm以下 后,
6、 使用取石网或者吸引器将其取出。确认胆总管结石已经完全被取出、胆道没 有狭窄后, 放置“T”管引流管, 4-0八针可吸收缝线缝合胆总管。 切除胆囊, 对 腹腔引流管和“T”管进行常规的放置。如果怀疑患者的胆道仍残留结石, 可在 手术后68周采取胆道镜联合钬激光经“T”管窦道探查、碎石、取石。 1.3 结果 手术时间60220min, 平均为110min。手术成功 34例;2例中转开腹手术;再次 经“T”管窦道钬激光碎石 8例;多次胆道镜下取石 6例;再次手术3 例, 皆因合 并胆管狭窄, 虽经钬激光及胆道镜取石, 肝内胆管仍残留结石, 5例手术之后有 低热 (38.5) 现象发生;4 例有腹泻
7、的症状, 但是在经过治疗之后得以痊愈; 没有严重的恶心、呕吐、高热、胆瘘、黄疸、胆道出血等并发症出现;其余患者 随访312 个月, 无胆总管结石复发。 2 手术配合与护理 2.1 术前配合 2.1.1 术前访视 胆总管结石嵌顿常伴发胆管炎及梗阻性黄疸, 给病人造成严重损害4。护士在 访视时应了解患者全身情况, 结石位置、大小、形状和数目;主动向患者讲解手 术的方式、 优点、 安全性、 先进性等。 同时要向患者强调在术前禁食的重要性, 告 之保持胃肠道的空虚状态可以在麻醉以及手术过程中有效地降低呕吐、 窒息和误 吸的发生率。 2.1.2 仪器设备与物品准备 除腹腔镜胆囊切除术常规仪器物品外, 还
8、需配备 Powersuite100W激光器一台, 光纤直径为200m 和550m;CHF-V电子胆道镜一台;腔镜取石钳;持针器;胆道 镜把持钳;T形引流管;纱布叠片;3L生理盐水;Y型输液管;5F输尿管导管;强生 12mm穿刺器;取石网篮;0号、4-0八针可吸收缝线等。 2.2 术中配合 2.2.1 巡回护士配合 2.2.1. 1 仪器设备摆放 提前做好手术间准备工作, 室温2225, 湿度保持在40%60%, 与麻醉师、手 术医师共同核对病人后开放静脉通道, 摆放好各仪器:腹腔镜摆放在病人头侧偏 右, 胆道镜放置在病人头侧偏左, 钬激光摆放在主刀医师侧床尾部, 电刀吸引 器放置在助手侧。 2
9、.2.1. 2 安置患者体位 协助麻醉、消毒、铺巾后连接各管道线路, 按要求安置病人体位:头高脚低约倾 斜3040, 右侧抬高约 2030。必要时在左侧髂骨处放置髂托, 在患者 容易受压部位 (如骶尾部、 左侧髂骨等) 贴上压疮帖, 以保护皮肤, 防止压疮发 生。 2.2.1. 3 观察病情 由于该手术需长时间输入二氧化碳和大量灌洗, 术中应严密监测患者的生命体 征、SpO2、P (CO2) , 防止高碳酸血症和低体温的发生。 2.2.2 洗手护士配合 2.2.2. 1 一般配合 提前30min 洗手, 检查器械的完整性, 特别是胆道镜、钬激光、取石网篮等是否 处于工作状态。 和巡回护士做好器
10、械敷料的清点工作, 协助医师消毒铺巾, 连接 好各种管道和导线。 2.2.2. 2 手术操作配合 熟悉手术步骤, 准确传递手术器械和物品, 在手术医师常规游离好胆囊三角、 充 分暴露胆总管后及时连接胆道镜, 行胆道探查后及时传递钬激光光纤并严密观 察手术医师的操作进程, 严格遵守仪器的操作规程, 防止贵重精密仪器被损坏。 碎石过程中随时调节灌洗液的流速, 碎石结束及时收回, 安全摆置胆道镜、 钬激 光。4-0可吸收缝线缝合胆总管后, 给予50mL 生理盐水, 检查胆总管缝合情况; 切除胆囊后充分止血、冲洗, 常规放置引流管, 将“T”管、腹腔引流管分别由 右侧两个穿刺孔引至腹外;给予 0号可吸
11、收线缝合脐部和剑突下腹膜组织, 4-0 可吸收线缝合切口, 三角针四号丝线固定引流管, 贴好敷贴, 整理器械, 完成 手术。 2.3 术后处理 术后固定好管道并作好标识, 注意保持各管道的引流通畅, 同时需要注意防止 牵拉造成管道的脱落, 密切观察引流物的颜色、性质以及量5。将病人切口周 围的碘伏及血迹擦拭干净, 协助麻醉师共同护送病人至复苏室进行复苏。 再次检 查各种仪器设备, 做好各种仪器设备的维护和保养。 3 小结 肝内胆管结石的治疗原则和目的是取尽结石、解除狭窄、去除病灶、保持胆流通 畅和防止感染6。腹腔镜胆道镜联合钬激光为治疗肝内胆管结石提供了一种理 想的手术方式。 参考文献 1宋昕
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