1、负压封闭引流联合逆行隐神经营养皮瓣 移植对足踝部皮肤软组织缺损创面愈合 的影响 李吉利 姚恒 王炜 刘延军 胡金杉 范朝铭 陕西省咸阳市第一人民医院骨四科 摘 要： 目的 探讨负压封闭引流技术联合逆行隐神经营养皮瓣移植在足踝部皮肤软组织 缺损中的应用及对创面愈合的影响。方法 选取 2015年12月2016 年12月我 院收治的80例足踝部皮肤软组织缺损患者, 按照电脑随机数字法分为对照组 (n=40) 和观察组 (n=40) 。对照组采用逆行隐神经营养皮瓣移植治疗, 观察组 在对照组基础上联合负压封闭引流治疗, 采用温哥华瘢痕评分对患者创面愈合 情况进行评定, 比较二组临床疗效及对创面愈合的影
2、响。结果 观察组术前准备 时间、换药次数及VAS 评分, 均少于对照组 (P0.05) ;观察组踝关节功能评分, 高于对照组 (P0.05) ;观察组术后15d创面色泽评分、血管分布评分、厚度评 分及柔软度评分及愈合时间, 均低/短于对照组 (P0.05) ;二组并发症发生率 比较差异有统计学意义 (P0.05) 。结论 足踝部皮肤软组织缺损患者在逆行隐 神经营养皮瓣移植后联合负压封闭引流治疗效果理想, 能促进创面愈合, 值得 推广应用。 关键词： 逆行隐神经营养皮瓣; 负压封闭引流; 足踝部皮肤软组织缺损; 创面愈合; 基金：陕西省教育厅专项科研计划项目 (编号:16JK1213) EFFE
3、CT OF NEGATIVE PRESSURE SEALING DRAINAGE COMBINED WITH RETROGRADE SAPHENOUS NEUROCUTANEOUS FLAP TRANSPLANTATION ON THE HEALING OF SKIN AND SOFT TISSUE DEFECT OF ANKLE AND FOOT Li Jili Yao Heng Wang Wei The First Peoples Hospital of Xianyang City; Abstract： Objective To investigate the application of
4、 negative pressure sealing drainage combined with negative pressure neurocutaneous flap transplantation in the skin and soft tissue defect of foot and ankle and its influence on wound healing.Methods From December 2015 to December 2016, 80 patients with skin and soft tissue defects in ankle and foot
5、 were treated by computer random number method and divided into control group (n=40) and observation group (n=40) .The control group was received retrograde saphenous neurocutaneous flap transplantation, while retrograde saphenous neurocutaneous flap transplantation combined with vacuum sealing drai
6、nage was in the treatment of observation group.By the Vancouver scar scale were evaluated in patients with wound healing, compared 2 groups of clinical curative effect and the effect on wound healing.Results On preoperative preparation time, dressing change times and VAS scores, observation group we
7、re lower than control group (P0.05) .The ankle joint function score of observation group was higher than that of the control group (P0.05) ;the patients in the observation group 15 d wound color score, score, score of vascular distribution thickness and softness score lower than the control group (P
8、0.05) .The complication rate had significant difference between the two groups (P0.05) .Conclusion Combined with negative pressure sealing drainage in the treatment of ankle skin soft tissue defect after retrograde saphenous neurocutaneous flap transplantation is ideal, can promote wound healing, an
9、d is worthy of popularization and application. Keyword： Retrograde saphenous neurocutaneous flap; VSD; Foot and ankle soft tissue defect; Wound healing; 随着现代社会工业、 交通运输业及建筑业的不断发展, 下肢高能量损伤发生率呈 现上升趋势1。 足踝部及小腿下端由于覆盖的软组织较少, 局部血供相对较差, 并且机体皮下组织相对较薄, 再加上患者合并糖尿病、 慢性溃疡等, 均增加软骨缺损发生率, 导致足踝部肌腱骨组织外露, 导致临床修复难度较大2。
10、传统修 复方法以加压包扎及皮瓣移植治疗为主, 该方法虽然能改善患者症状, 但是创 面愈合质量较差, 导致患者预后较差, 难以达到预期的治疗效果3。文献报道 4显示:将逆行隐神经营养皮瓣移植后联合负压封闭引流用于足踝部皮肤软组 织缺损治疗, 效果理想, 能提高临床修复效果, 促进创面愈合, 但是不同学者 对实验结果存在争议。 为了探讨负压封闭引流技术联合逆行隐神经营养皮瓣移植 在足踝部皮肤软组织缺损中的应用及对创面愈合的影响, 对2015年12月2016 年12月我院收治足踝部皮肤软组织缺损患者 80例, 临床资料分析报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2015年12月2016年1
11、2月我院收治的80例足踝部皮肤软组织缺损患者, 按照电脑随机数字法分为对照组和观察组。 对照组40例, 男24例, 女16例, 年 龄561 岁, 平均 (45.314.64) 岁, 皮肤缺损范围 (6cm4cm15cm8cm) 。 损伤部位:足背及踝部皮肤组织缺损 13例, 足跟及踝部皮肤缺损23 例, 内、外 踝皮肤缺损4例。观察组 40例, 男26例, 女14例, 年龄 (662) 岁, 平均 (46.124.54) 岁, 皮肤缺损范围 (5cm3cm16cm7cm) 。损伤部位:足背及 踝部皮肤组织缺损 11例, 足跟及踝部皮肤缺损 23例, 内、外踝皮肤缺损 6例。 二组性别、年龄、
12、皮肤缺损范围及损伤部位比较差异无统计学意义。 1.2 诊断及排除标准 诊断标准: (1) 符合足踝部皮肤软组织缺损临床诊断标准5; (2) 均经过生化 指标、影像学检查得到确诊, 且患者均行皮瓣移植手术治疗; (3) 本课题均经过 医院伦理委员会批准同意, 自愿签署知情同意书。 排除标准: (1) 不符合临床诊断标准者; (2) 糖尿病、肿瘤等影响组织愈合的疾 病者; (3) 资料不全或难以配合治疗者或合并心、肝、肾功能异常者。 1.3 治疗方法 入院后完善相关检查, 了解患者创面大小、 创面形成原因, 根据检查结果制定相 应的治疗方案。对照组采用逆行隐神经营养皮瓣移植治疗: (1) 皮瓣设计
13、。沿着 胫骨内踝前划一条直线, 在距离内踝上3cm 处作皮瓣, 皮瓣上界可以扩大到膝 关节, 将下界作为轴点, 前到胫骨嵴内1cm, 后到小腿正中线, 切取大小为 (1420) cm的皮瓣, 根据患者足踝部皮肤缺损大小、形状等完成皮瓣的修剪 (皮瓣尺寸略大于创面) 。 (2) 切取方法。沿着皮瓣近侧切缘切开, 充分暴露隐 神经、大隐静脉, 在深筋膜深处掀开皮瓣, 利用0号线对皮下组织、深筋膜进行 间断缝合, 保证二者连接。 皮瓣切开及旋转点间切开皮肤, 在真皮下将切开皮肤 向两侧进行分离, 以隐神经和大隐静脉作为蒂周经, 并且将两侧各 1.52.0cm 宽皮下组织进行切取, 逆行方向向远端掀起
14、蒂部和皮瓣, 利用生理盐水、 双氧水等对皮瓣修复创面进行冲洗, 皮瓣掀起后从明道转移到创面部位进行缝合, 然 后直接缝合关闭创面, 完成手术6-7。 观察组在对照组基础上联合负压封闭引流治疗:皮瓣移植后完成创面皮肤的清理, 在无菌条件下清除创面坏死组织及容易坏死组织、分泌物等。根据患者创面的大 小、形状设计引流管负压封闭引流 (vascuumsealing drainage, VSD) 敷料, 使 得引流管的端孔及所有侧孔完全为 VSD敷料包裹。将设计的 VSD敷料进行缝合、 固定, 使得敷料完全覆盖创面, 根据患者情况采用三通管将所有引流管合并为 1个出口, 引流管连接负压装置, 开放负压,
15、 控制压力为-125-450mmHg, 保证 负压引流正常57d后拆除VSD敷料, 观察创面生长愈合情况, 对于愈合不佳者, 可以进行 23次重复负压吸引8-9。 1.4 观察指标 (1) 手术指标。观察二组术前准备时间、换药次数、VAS评分 (总分 10分, 得 分越低, 疼痛越轻) 及踝关节功能评分 (以 Takakra进行评价, 包括:行走能力 和活动范围, 总分 100分, 得分越低, 功能障碍越严重) 10。 (2) 创面愈合。 采用温哥华瘢痕评分对患者创面愈合情况进行评定, 包括:创面色泽评分、血管 分布评分、厚度评分及柔软度评分, 总分3 分, 得分越低, 恢复越好。 1.5 统
16、计分析 采用SPSS18.0软件处理, 计数资料行检验, 采用n (%) 表示, 计量资料行t 检验, 采用 表示, 检验水准=0.05。 2 结果 2.1 二组术前准备时间、换药次数、VAS 评分及踝关节功能评分比较 观察组术前准备时间、换药次数及 VAS评分, 均少于对照组 (P0.05) ;观察组 踝关节功能评分, 高于对照组 (P0.05) 。见表 1。 2.2 二组术后 15d 创面愈合情况比较 观察组术后 15d创面色泽评分、血管分布评分、厚度评分及柔软度评分及愈合时 间, 均低/短于对照组 (P0.05) , 见表2。 表1 二组术前准备时间、换药次数、VAS评分及踝关节功能评分
17、比较 下载原表 表2 二组术后 15d 创面愈合情况比较 下载原表 2.3 二组治疗后 15d 创面并发症发生率比较 观察组治疗后15d创面并发症发生率为7.50%, 对照组为20.00%, 二组并发症发 生率比较差异有统计学意义 (P0.05) 。见表 3。 表3 二组治疗后 15d 创面并发症发生率比较n (%) 下载原表 3 讨论 足部皮肤相对薄弱, 更加容易出现不同类型的损伤, 容易造成踝部皮肤出现不 同程度的软组织缺损, 严重者将会出现骨外露, 影响患者健康。 近年来, 逆行隐 神经营养皮瓣移植后联合负压封闭引流技术在足踝部皮肤软组织缺损患者中得 到应用, 且效果理想11。本研究中,
18、 观察组术前准备时间、换药次数及 VAS 评分, 均少于对照组 (P0.05) ;观察组足踝关节功能评分, 高于对照组 (P0.05) 。 提示:逆行隐神经营养皮瓣移植后联合负压封闭引流技术的使用有助 于改善患者踝关节功能, 利于患者术后恢复。 逆行隐神经营养皮瓣主要由胫后动 脉肌间隙支提供, 并且经过趾长屈肌表面, 采用近水平或向前下斜方穿出趾长 屈肌与比目鱼肌间隙到小腿内侧, 从而能形成一个纵行的血管吻合网12。 同时, 皮瓣静脉回流可以借助穿支动脉的伴行静脉, 该方法用于足踝部皮肤缺损修复, 操作方法相对简单, 能较好地维持血管的稳定性, 并且不会对主要血管产生影 响, 并不需要与血管吻
19、合, 血供相对良好, 能进行灵活的旋转, 有助于皮瓣缺 损的修复, 从而提高临床修复效果。 负压封闭引流技术也是足踝部皮肤软组织缺损中常用的治疗方法, 该方法能明 显增加创缘组织血管内皮细胞、 成纤维细胞的增殖, 提高微血管密度, 更加有助 于促进创面的愈合, 改善局部微循环, 降低脓肿、 残余死腔的形成, 有助于毛细 血管再生的促进, 能促进创面愈合, 缩短患者住院时间13。 本研究中, 观察组 术后15d 创面色泽评分、血管分布评分、厚度评分及柔软度评分及愈合时间, 均 低/短于对照组 (P0.05) 。 提示:逆行隐神经营养皮瓣移植后联合负压封闭引流 能改善患者症状, 缩短创面愈合时间。
20、文献报道显示14:患者皮肤软组织缺损 一期采用VSD能降低清创范围和术后感染率, 有助于提高二期皮瓣修复成功率。 此外, 负压封闭引流术的使用能减轻患者换药时的痛苦, 减轻护士工作量。 临床 上, 足踝部皮肤软组织缺损患者在逆行隐神经营养皮瓣基础上联合负压封闭引 流技术治疗效果理想, 能发挥手术和负压封闭引流技术优势, 达到优势互补, 更加有助于促进创面愈合, 并且两种方法的联合使用不会增加并发症发生率, 能促进患者早期恢复15。本研究中, 观察组治疗后 15d创面并发症发生率为 7.50%, 对照组为20.00%, 二组并发症发生率比较差异有统计学意义 (P0.05) 。但是, 足踝部皮肤软
21、组织缺损患者在选择逆行隐神经营养皮瓣移植后联合负压封闭引流治疗前应加强患者病情评估, 对于长期使用逆行隐神经营 养皮瓣移植后联合负压封闭引流效果不理想者, 则应联合其他方法治疗, 发挥 不同治疗方法优势, 使得患者的治疗更具针对性。 综上所述, 足踝部皮肤软组织缺损患者在逆行隐神经营养皮瓣移植后联合负压 封闭引流技术治疗效果理想, 能促进创面愈合, 值得推广应用。 参考文献 1刘东, 梁运海, 董明, 等.足部软组织缺损修复中负压封闭引流与皮瓣移植 的应用J.中国组织工程研究, 2015, 19 (7) :1133-1137 2易芳林, 祝文刚, 牛洪华, 等.游离微型穿支皮瓣修复手足部软组织
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