1、腹腔镜联合胆道镜技术治疗复发性肝胆 管结石的临床观察 赵业民 陈增银 王杰 青岛市城阳人民医院 摘 要： 目的 观察腹腔镜联合胆道镜技术治疗复发性肝胆管结石的可行性及临床疗效。 方法 选取我院2013年2月2017年10月收治的65例复发性肝胆管结石患者, 所有病例经临床检查于手术前确诊, 告知开放手术和腹腔镜手术的方法, 供病 人及其家属选择, 并签署手术知情同意书。65例患者按照自家意愿实施腹腔镜 联合胆道镜技术取出胆道结石 (32例) , 设定为治疗组, 对照组 (33 例) 实施 常规开腹取石术) 。根据设计的观察项目, 分析并比较两组患者的临床疗效。结 果 治疗组患者手术时间、术中出
2、血量、术后肛门排气时间、术后胆红素恢复时 间、术后并发症及平均住院时间各项均少于对照组, 差异显著 (P0.05) , 具有可比性。 1.2 手术方法 对照组实施传统的开腹手术方式治疗:麻醉成功后右肋下部做切口, 常规探查腹 腔及肝十二指肠韧带, 触摸有无结石, 切开韧带表面腹膜, 分出胆总管。 分离胆 囊三角, 首先结扎胆囊动脉, 分离胆囊床, 结扎胆囊管, 切除胆囊。 然后在胆总 管前壁切开, 应用胆道取石钳在左右肝管内取出结石, 冲洗胆道, 然后仔细探 查, 确定无残留结石后放置 T型管并用可吸收线缝合胆总管。 术后 34 周实施肝 胆区CT 检查、T管造影, 观察胆道内结石清除情况,
3、如果存在结石可以使用胆 道镜经过T管去除。确保无残留结石后拔除 T管。治疗组采用腹腔镜联合胆道镜 技术治疗, 气管插管全麻, 取仰卧位。然后采用四孔法进入腹腔, 进行常规探 查。利用腹腔镜将胆囊分离, 常规穿刺留取胆汁标本, 备细菌培养及药敏检测。 可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉, 切除胆囊。利用电切钩在胆总管前壁作约 lcm 纵行切开, 如果胆总管上段存在游离结石使用取石钳直接取出。 胆道镜经胆总管 切口置入胆道, 通过摆动套管使用取石篮取出结石, 反复冲洗肝内外胆管, 胆 道镜下仔细观察确定无残留结石后留置 T管引流, 间断缝合胆总管前壁。 如果有 胆管狭窄可应用胆道球囊扩张器扩张胆管, 若
4、扩张效果不佳, 可应用电刀切开, 然后留置14F的引流管, 且导管远端超出狭窄段, 根据情况在术后 12个月内拔 除导管。术后根据病情恢复以及结石有无残留情况确定拔管时机。 1.3 观察指标 术后观察记录12个月内所有患者手术及并发症发生情况, 包括两组手术时间、 出血量、胆红素恢复时间、肛门排气时间、住院时间、并发症等情况, B超观察 肝胆管直径的变化。 1.4 统计学处理 数据采用SPSS23.0 统计学软件处理。计数资料采用 检验, 计量资料采用 t 检验, 以 表示, P0.05表示差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者术中及术后情况比较 治疗组手术时间、术中出血量、胆红素恢
5、复时间、手术后肛门排气时间、住院时 间均少于对照组, 差异显著 (P0.05) ; 手术后治疗组胆总管直径明显小于对照组, t=-8.705 P=0.00差异显著有统计学 意义 (P0.05) 。 见表 2。 治疗组术后并发疼痛 1例、 出血2例、 残余结 1例, 总 共4例 (12.5%) ;对照组术后发疼痛 5例、感染 2例、胆漏1例、出血 3例, 总 共11例 (33.3%) 。 表2 两组患者手术前后肝胆管直径变化情况及手术后并发症比较 下载原 表 两组 值为3.972, P=0.046 (0.05) 。可以认为两组并发症出现概率差别 有统计学意义。 3 讨论 肝胆结石的成因主要是继发
6、于胆道细菌或寄生虫感染、胆汁排出障碍、胆固醇代 谢异常等, 其中感染是关键因素3。患者主要表现为发热、腹痛、胸背部牵涉 性胀痛、黄疸等4。其病理生理改变为肝胆管梗阻、化脓性炎症, 最终导致肝 细胞损伤。肝胆管结石约占全部胆道结石病例的 30%, 是临床常见病、多发病 1。尤其在我国南部沿海一带发病率高达 5%10%5。该病若延误诊断、治疗 时, 可以并发继发性胆道感染、肝纤维化、肝硬化、肝功能衰竭等, 少数病例出 现恶性变, 是引起患者死亡的危险因素6。目前, 普外科公认的治疗肝胆管结 石的原则:去除原发病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流, 以避免出现胆道系 统继发感染7。治疗方法常采用开腹手
7、术与腹腔镜微创手术, 传统开腹手术由 于切开胆总管后取石, 手术创伤大, 同时容易形成结石残留8。而腹腔镜微创 手术具有创伤小、出血少清石彻底、术后并发症少、恢复快、临床效果好、安全 系数高等优势。腹腔镜联合胆道镜技术可明确结石的具体位置、大小、数量, 手 术视野清晰, 加之胆道镜具有直视及任意弯曲特点, 能有效消除取石盲区, 提 升取石效果, 减少结石残留, 能够预防再次手术、减少腹腔感染等优点9。而 且, 该技术具有微创特点, 其腹壁切口小、 腹腔脏器干扰轻微, 有效减轻术后疼痛, 便于尽早下床活动, 促进患者康复10, 有效缩短住院时间, 减少术后肠 梗阻等并发症的发生, 提升患者生存质
8、量。 而且腹腔镜下术野清楚, 能观察隐蔽 部位的情况, 便于术中止血11。本研究结果显示, 实验治疗组手术时间、术中 出血量、胆红素恢复时间、肛门排气时间、住院时间等均少于对照组, 差异显著 (P0.05) 。这一结果与赖钊等12的报道一致, 说明肝胆结石病例采用腹腔镜 联合胆道镜微创疗法, 可有效减小手术创伤及术中出血量, 有利于患者围手术 期康复。 此外, 手术治疗后, 治疗组患者胆管直径明显小于对照组, 其差异具有 统计学意义 (P0.05) 。 并发症方面, 腹腔镜联合胆道镜技术清除胆管结石彻底, 可以降低结石残留率, 而且, 两组患者术后并发症发生率分别为 12.5%和 33.3%,
9、 差异同样有统计学意义 (P0.05) 。 综上所述, 本研究结果表明, 腹腔镜联合胆道镜技术用于治疗肝胆管结石的安 全可行、疗效确切。但值得注意的是腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石需要过硬 的外科技术, 强调手术医师必须具备完整的训练曲线, 熟练的腹腔镜、 胆道镜操 作技术以及腔内缝合打结技巧, 才能有效缩短手术时间、减少患者痛苦、提高手 术质量, 减少结石残留等并发症发生, 最终获得满意临床效果13。 参考文献 1戴贵森, 方迎兵.腹腔镜与胆道镜联合治疗肝胆管结石的临床疗效J.中国 现代医生, 2016, 54 (16) :36-38. 1李帅.观察腹腔镜联合硬质胆道镜治疗复发性肝胆管结石的
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