1、基底动脉尖综合征病人的护理查房内容：基底动脉尖综合征病人的护理参加人员：病区全体护士查房时间：2013年01月31日主查人：总责任护士A护士：病情介绍患者，女性，66岁，因急起意识不清2天入院。诊断：基底动脉尖综合征。入院查体：嗜睡，问话可答，言语尚清晰，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏， T37.6，P68次/分，R18次/分，BP132/72mmHg，心率68次/分，律齐，双肺呼吸音粗。四肢肌张力偏低，左侧肢体肌力4+，右侧肢体肌力4，入院后医嘱予心电监护，主要治疗：1，脱水剂、利尿剂（甘露醇、甘油果糖、呋塞米） 2改善循环，保护脑细胞，营养神经（银杏达莫、康容） 3清除大脑
2、自由基（易达生）4抗凝（拜阿斯匹林）。入院后一小时患者出现昏迷，医嘱病危，急查血常规和生化九项示中性粒细胞高，血钾低，立即加大脱水剂量，雾化吸入，补钾治疗并予奥西康、硫糖铝保护胃粘膜，留置胃管和尿管，记24小时出入量。因患者脑梗死面积大，予降温毯使用。经过治疗，患者意识转清。11日11:00患者出现嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应存在，查血电解质示血钠和血氯高，医嘱将脱水剂减量，减少生理盐水使用。但是患者意识障碍仍进行性加重，至13日1:00再次昏迷并逐渐出现双侧瞳孔不等大，伴有呕吐，但是未见咖啡色液体，体温逐渐升高，最高时达40.2，呼吸道痰液增多，呈黄脓痰，呼吸节律不齐，出
3、现叹息样呼吸，血氧饱和度下降，最低时为88%。医嘱再次加大脱水剂剂量，根据痰培养结果调整抗生素，予口咽通气道使用，及时吸痰，加强翻身扣背，继续予降温毯使用。14日患者出现腹泻，黄绿色稀便，医嘱予培菲康、米雅等调节肠道菌群。15日患者神志转清，体温下降， 16日停用降温毯。27日患者体温正常，生命体征平稳，呼吸道痰液稀薄，减少。小便可以自解，拔除尿管。21日患者能由口进食，未见呛咳。拔除胃管。痰液明显减少。30日出院。主要护理问题1. 潜在并发症：脑疝2. 清理呼吸道无效3. 体温过高4. 皮肤完整性受损的危险5. 有泌尿系感染的危险6. 自理缺陷护理措施1、 监测意识、瞳孔、心率、血压和氧饱和
4、度的变化，监测体温q4h，监测24小时出入量。2、 遵医嘱使用脱水利尿剂、抗生素及化痰药并观察疗效。3、 抬高床头30o，氧气3升/分持续吸入。4、 保持呼吸道通畅，观察患者痰液，翻身q2h，及时拍背、吸痰。5、 观察患者皮肤粘膜情况，使用降温毯时监测降温毯水温的变化，防冻伤。排便后及时擦洗，保持肛周皮肤清洁干燥，腹泻时给予皮肤保护膜保护肛周皮肤。6、 遵医嘱保留胃管，按时鼻饲，口腔护理每日2次。7、 观察尿液的量、色，每日会阴护理2次，保持会阴部清洁。8、 协助擦洗，按时翻身，使用床栏，防坠床。B护士：基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征(TOBS)根据其临床表现分为两组,即中脑和丘脑受损的脑干
5、首端梗死和颞叶内侧面、枕叶受损的大脑后动脉区梗死。由于供应脑干首端的血管多为深穿支或终末支,并直接从大血管发出,易造成血管的损伤,故脑干首端梗死多见。CT及MRI显示双侧丘脑、枕叶、颞叶和中脑多发病灶可确诊。主要表现为眼球运动及瞳孔异常；对侧偏盲和皮质盲；严重的记忆障碍；意识障碍；可有幻觉。C护士：肺部感染的护理1. :观察患者的意识、瞳孔、生命体征，出现烦躁，少尿，发绀，体温骤降，脉速，血压下降等情况，应立即做好抢救准备。每4h测1次体温或随时测量体温。患者在住院期间体温最高时为40.2摄氏度，予降温毯使用。观察患者有无咳嗽咳痰，并注意痰液的颜色、量，性状，正确留取痰标本送检。2. 遵医嘱使
6、用抗生素，观察用药后的反应，有无腹泻症状。该患者用药期间出现了腹泻，经口服米雅、培菲康后好转。3. 保持呼吸道通畅，合理氧疗，患者在住院期间一直吸氧3升/分，每小时观察血氧饱和度，低于90%及时吸痰，发现血氧呈88%，予口咽通气道使用。由于患者住院期间意识障碍进行性加重，肺部感染严重，痰液多，不易咳出，给患者进行翻身，拍背，排痰治疗；雾化吸入以及多喂水，保持每日入量2000-2500ml以稀释痰液，及时吸痰，经治疗痰液逐渐减少，肺部感染得到有效控制。4. 防误吸，每次鼻饲前回抽胃内有无食物残留，若残留量超过80ml时暂停鼻饲。鼻饲时抬高床头30o，鼻饲后保持床头抬高30分钟。5. 做好患者的口
7、腔护理，每日两次。6. 环境：每日开窗通风2次，每次1520分钟，并调节室温20 22C，湿度50%60%。7. 营养的支持：鼻饲高热量，高蛋白，高维生素，易消化的流质。此患者每日给予能全力鼻饲，增强机体抵抗力。D护士：甘露醇和甘油果糖使用注意事项甘露醇副作用1注射过快，可致一过性头痛、视力模糊、眩晕、畏寒及注射部位轻度疼痛等。2个别患者可有过敏反应，表现为喷嚏、流涕、舌肿、呼吸困难、紫绀甚至意识丧失等，应立即停药，并对症处理。3偶可有血尿，系药物对肾脏损害，应停用。4长期使用时，要注意水、电解质紊乱。少数病例可出现高渗高血糖非酮症性昏迷，一旦发现血糖升高（20mmol/L)、血钠高（150m
8、mol/L)、血浆渗透压高（320mOsm/L)、尿糖阳性、酮体阴性，即应停用甘露醇，并立即尽快纠正注意事项1、 溶液应室温遮光保存，开启瓶盖后应及时用完，余液弃去。20C以下时，溶液可有药物结晶析出现象，使用前应加热使结晶完全溶解，以免影响疗效。2、 急性肺水肿和严重失水者禁用；冠心病、心肌梗死、心力衰竭者慎用。应了解患者是否有轻度心绞痛样胸痛、鼻充血等不良反应，并及时报告医生。3、 65岁以上老人应用易引起肾功能不全，应注意观察患者尿量，长期应用的患者可发生低钠血症、低钾血症，需注意抽血复查电解质、肾功能，监测血压等，结果及时反馈给医生。有肾功能异常者宜选用其他脱水剂。4、 严格遵照医嘱按
9、时按量给药，并注意病情变化。本药可引起高渗性口渴，若1次用量过大，还可导致惊厥发生。5、 应用甘露醇时宜选用粗大的血管，并确保针头在血管内，以避免药液外漏而导致组织水肿和皮肤坏死。甘油果糖副作用应用本品一般无不良反应，偶有瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口渴和溶血现象。偶可出现以下不良反应： 1、酸中毒（发生率不明）：可能发生乳酸性酸中毒，应给予碳酸氢钠注射液等。2、其他不良反应：尿潜血、血红蛋白尿、血尿、尿频、低钾血症，罕见高钠血症、糖尿病高渗性非酮症昏迷、高血糖、臂痛、血压升高。注意事项对严重循环系统机能障碍、肾脏功能障碍、尿崩症、糖尿病和溶血性贫血患者慎用。2、严重活动性颅内出血患者无手术条件时
10、慎用。3、本品含0.9%氯化钠，用药时须注意患者食盐摄入量。4、怀疑有急性硬膜下、硬膜外血肿时，应先处理出血源并确认不再有出血后方可应用本品。5、滴注过快可发生溶血、血红蛋白尿。6、在伴有严重肾功能不全的患者，因排泄减少使本品在体内蓄积，可引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发和加重心力衰竭。8、在外界温度较低时，使用本品前应将其加热至体温。E护士： 降温毯使用降温毯是由内部循环水流制冷后，通过传导散热达到降温效果的降温器，其目的是为了减少患者体内能量的消耗，保证重要脏器的功能，降温效果安全可靠。降温毯的适应症：1.主要是中枢性高热，早期尽早使用降温毯能降低高热对脑组织的损伤，保护血脑屏障，降
11、低脑部缺氧，从而降低病死率，改善预后。2.脑部损伤并发高热，严重颅脑损伤患者，不论手术开颅清除血肿还是非手术治疗，只要是脑挫裂伤明显，出现脑疝或高热均可以立即使用降温毯。注意事项：1.病室环境要求：病室应保持清洁卫生，室内温度不宜过高，保持在18-24，湿度50-60%，通气良好，病室内减少陪护人员和流动。2.降温毯位置的安放：放置时将降温毯的竖轴与床缘平行，顶边置于患者头顶部。这样患者的头部至臀部都置于降温毯上，有利于机体的充分散热和亚低温治疗对脑的保护。3.注意患者皮肤的保护：降温毯平铺予气垫床上，上面只铺一层床单，这样的患者的皮肤尤其是背部和臀部皮肤基本紧贴在降温毯上，一般将体温限制设于
12、35.5-36.4，但降温毯使用时间稍长后，背部和臀部皮肤血液循环减慢，极易发生压疮，有的患者背部和臀部皮肤暗红色硬块，说明已经出现轻度冻伤和压伤，定时翻身更换体位，保持床单元干燥平整，注意皮肤温度、颜色，避免破溃。4.注意胃肠道保护：因患者体温处于低温治疗状态，进食后可出现腹泻，所以可在患者腰臀部垫加1层棉垫，效果较好。5.预防呼吸系统并发症：患者在体温下降过程中出现寒颤，同时配合使用冬眠药物、肌松剂的患者，常引起呼吸减慢，潮气量下降，甚至呼吸抑制，必须密切观察患者呼吸频率、节律、血氧饱和度，及时翻身叩背吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺部感染，必要时呼吸机辅助呼吸。6.严密观察生命体征变化：低温状态下可引起心律减慢、血压下降等情况，尤其是老年人，因此特别注意观察血压、心率的变化，常规给予心电血压监测，必要时配合吸氧。7.保证机器的正常使用：降温毯使用过程中，电源必须用带有良好的接地及相位正确电源插座，以防患者触电。机器放置平稳，搬运时避免震动，毯子应避免接触尖锐物品。传感线应避免拉拽和打折。定时观察水箱内水位的变化，及时添加，保证机器正常工作。仪器使用完毕，拔除电源，传感器、水路循环管道，封口，将毯内水放出，消毒晾干，置于通风良好的室内保存，延长机器寿命。
