1、 ：篏 原创性声明本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属郑州大学。根据郑州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权郑州大学可以将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或者其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学只期：如烨年孪鏙同笆鹾月内瓵、阶榛颊呤鹾蟾骨灰髁课薏钜欤槲时浠尥臣蒲 庖。理后，出血症状均消失。余患者均未见有明显出血症状。结论成，且是安全的。关键词：门奇断流术；门静脉高压症；门静脉血栓；抗凝治疗玛 猘 ：瑃 ：瓵 甌 瑃 甌 正文部分论参
2、考文献 一附录部分凝山酶原时闽多排螺旋国际标准化比值仃乔迅速发展，内镜技术现在已经广泛应用于治疗上消化道出血。然而，在亚洲国学者报道术后的发生率竞高达。因此，是门脉高压患者行脾切断流术后具有潜在生命威胁的常见术后并发症。门静脉血栓一旦发生，其可通过影响肝脏门静脉入肝血流的灌注，引起门静脉压力进一步升高，导致肝脏功能的进一步恶化，降低肝功能储备，可能发生上消化道出血甚至影响患者的长期生存率阿。随着门静脉血栓进一步蔓延至脾静脉或肠系膜上静脉时，严重情况下，脾切断流术后的发生率高达热恕】也报道的研究发现证实，曾经忠的患者在行肝移植手术后其死亡率高于未患过的患者。因此，预防的形成对待移植患者及延长患者
3、生存率显得同益重要。目前，抗凝治疗已被认为是预防术后形成的最佳治疗方案【】。术后早期使用抗凝药物，不仅可以预防的形成，甚至可以使已形成的得到部分甚至全部溶解，血管得到再通。有报道显示】，近期的部分或全部溶解率可达到到。但是，由于行脾切断流术后的病人，人多有上消化道出血病史，凝血功能欠佳。因此，临床医生由于惧怕再次发生出血而不一个统一的指导标准来指导临床用药，多数医生在选择行抗凝治疗预防形成时多是根据个人经验。脾切断流术后早期行抗凝治疗的疗效及安全性是临床医生比较关心的问题。近年来，我们根据术后早期是否加用低分子肝素行抗凝治疗预防，将患者分为两组，比较其疗效及安全性。现将研究成果进行报告如下。一
4、般资料荒苣褪苁质跽术后未能进行规律随访的患者。辨别胃冠状静脉的食管支及高位食管支。注意有无异高位食管支的存在，若有，则一并予以切断并结扎。继续分离食管下段左侧部分，显露左膈下静脉，予以切断并结扎。仔细检查无遗漏的曲张静脉，再次仔细检查手术视野无出血后，于脾窝处留置腹腔橡胶引流管一根后，逐层关腹。待病人麻醉清醒后安返病房。术后遗漏胃冠状静脉高位食管支及异高位食管支是导致术后再出血的重要原因有脾切断流术均达到了上述标准。术后预防形成的应用措施治疗期间，若患者术后血小板 保冒酒帧组：共例患者。术后在榛颊咧瘟品桨傅幕霞佑玫头肿痈嗡刂瘟啤鹾蟮天立即开始加用低分诊断的标准术后监测指标及随访院行抗凝治疗期问
5、，要认真观察患者有无上消化道再次出血、黑便、皮下自发槲驶颊咴谛员稹炅洌喂蹸分级，血小板计数，门、脾静脉直径，统血栓发生。出院前行床旁彩超发现共有例患者发生门静脉血栓形成，出院，其发生率为渲蠥组哉兆有例患者发生，阶榛颊呤鹾驪计数、值、值的比较两者患者均于术后第欤天，第臁旒暗煨蠵计化道大出血等并发症。除此之外，还是肝移植手术的相对禁忌症，一旦形成，不仅加大了时行抗凝治疗的时机不一，行抗凝治疗使用的药物种类及剂量不一，因而，国的此类药物有低分子肝素及肝素两种。因为与肝素相比较，其分子量小，对凝血因子的作用较肝素弱，抗血栓作用更明显且作用时间更长久；另外，对全身抗凝系统的影响小，不易引起血小板减少，更
6、加的安全方便，发生的并发症概率要比普通肝素低更低【】。因此，是目前大家公认的较为安全、有效的抗凝药物，广泛应用于术后抗凝。另外，国外最新的一项研究表明瞄】，不仅可以预防术后的形成，还具有改善患者肝功能，提高其远期生存率的作用。正是因为上述原因，我们才敢大胆的将低分子肝素应用于术后患者的抗凝治疗中。丹参多酚酸盐【】是从丹参中提取的主要水溶性有效成分，是以丹参乙酸镁为主的丹参多酚酸盐类化，具有活血化瘀、抗凝血、预防静脉血栓形成等作用。除此之外，丹参多酚酸盐还可用于改善患者的肝硬化俊谂砝吹】人研究发现，丹参多酚酸盐可以使盯硬化患者的凝血功能得到明显改善。同时，其还可以使患者的消化道的出血率大大降低。
7、另研究结果低。这可以说明，术后无论是否加用低分子肝素行抗凝治疗，都可以的医生惧怕术后再次发生消化道出血，而不敢及时早期使用低分子肝素行抗凝治疗，甚至不用抗凝血药物来预防的形成。我们此次研究结果显示，术后橛例病人出现皮下白发性出血，有鱿趾诒恪鲜例患者一经发现出血症状，均停用所有抗凝药物，黑便患者同时加用质子泵抑制剂后出血症状均消失，患者恢复顺利。余患者未见有明显的消化道出血表现。因此，我们可以认为，在术后早期加用低分子肝素行抗凝治疗，不会增加术后出血风险。我们对术后患者剖辛朔治龇郑鹾蟾髯榛颊逷计数均逐渐升高至正常。这是由于手术后，解除了患者脾功能亢进的症状，进而引起了血小效果是确切的，且效果明显
8、。但是，由于其具有明显的创伤性，术后有可能发生门静脉系统的感染、术后脾静脉拔管有可能引起腹腔出血等一系列问题，临床上现已很少用此方法。另外，由于门脉高压症患者，血管均有不同程度的扩张及硬化，血液瘀滞。手术过程中，由于血管钳对血管钳夹、灼烧以及外科打结过程中对血管的切割作用，均引起了血管内壁的破坏，引起胶原纤维暴露，继而容易形成血栓。李德旭等人【】通过术后染色，也证实了上述的过程。另外，手术过程中补液、术中出血，术后应用止血药物等，均是引起的原因。因此，除术后积极行抗凝治疗来预防的发生的同时，在手术过程中操作要认真仔细，术中避免大出血，减少液体输入量，缩短手术时间等，均有助于降低门静脉血栓的发生
9、的概率。成，其效果显著，且是安全的。牌娑狭魇鹾笤缙谟琷低分子肝素行抗凝治 疗不会增加术后出血风险。 ，【 ： 琇 ： 瓾 疶琄 ： 【】黎介寿，吴盂超，黄志强普通外科手术学【浚本喝嗣窬匠霭嫔纾： ，： 【甇甁 猰鷗 ：， 【甐 ：是指由于各种原因导致的门静脉血流，平均压力为或肝静脉压力梯度上静脉血栓的形成，也阻碍了外科的发展，大大增加了肝移植患者术中及术后猩跽撸岢鱿旨霰鸹颊哐P“寮剖龈咧。血小板的快速反弹增高，势必会使血液凝血功能亢进。可以认为，术后血小板反者患有肝硬化，随着肝功能的进一步恶化，患者肝脏合成的纤维蛋白原不足，与此同时，患者肝脏合成的凝血因子减少，加之手术前患者脾功能亢进，破坏了
10、大量的血小板，理论上是造成凝血功能减退，发生出血。但是，伴随着凝血系统的减弱，抗凝系统的功能也随着肝功能的恶化而恶化，致使抗凝系统功能的恶化程度受到的影响大于凝血系统所受到的影响。因而抗凝系统功能降低程度更加明显，相对的使门脉高压患者凝血功能降低程度小于抗凝功能的减低程度，因此将体内的凝血与抗凝系统的生理平衡打破，使血液处于相对高凝状态，进而容易发生门静脉系统血栓。除此之外，门静脉高压可以使门静脉系统血流速度减慢慢、淤积、血液处于粘滞状态，加重了血液的高凝状态。再次，因为门静脉系统血管内炎症的存在，同时伴随有部分血管内皮的破坏，致使凝血过程发生激活。另外，因为肝功能状况欠佳，抗凝血活性物质排泄功能下降，以及术后使用大量的止血药，或术后腹泻、利尿、补液不当而发生血液浓缩等一系列原因【】，均可使血栓易在门静脉系统内形成。改变。因为伴随着门静脉压力的增高，脾静脉及门静脉会增宽，进而出现门静
