1、美国出生证明的内容形式与发展 王橙 马爱军 辛军平 赵莉 樊延军 四川大学华西公共卫生学院(华西第四医院) 芝加哥大学医学中心 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心 摘 要： 目的 通过回顾美国生命资料统计的发展历程, 梳理美国出生证明内容和形式的变化, 分析美国出生证明档案管理中存在的问题, 以期为进一步完善我国出生证明的管理提供借鉴。方法 回顾相关文献及资料, 查询相关美国出生证明管理系统网页, 梳理、分析美国出生证明管理相关情况。结果 美国出生证明内容丰富形式统一, 管理系统整体完善, 但也存在安全性等的问题。结论 应该进一步完善出生证明管理体系, 加强监管力度, 加大电子出生证明系统建设,
2、 进一步提高数据质量, 标准化管理及安全性。关键词： 美国; 出生证明; 生命统计; 管理; 作者简介：赵莉, E-mail:基金：“十三五”国家重点研发计划“生殖遗传资源与生殖健康大数据平台建设与应用示范”重点项目 (2016YFC100307-2) Content form and development of American birth certificateWANG Cheng MA Ai-Jun XIN Jun-Ping West China School of Public Health, No.4 West China Teaching Hospital, Sichuan Un
3、iversity; Abstract： Objective To review the development of American vital statistics and the changes in the content and form of American birth certificate, analyze the existing problems in management of American birth certificate, provide reference for further improving management of birth certifica
4、te in China.Methods The relevant literatures and information were reviewed, web page of relevant American birth certificate management system was inquired, the situation of American birth certificate management system was analyzed.Results American birth certificate has rich content, unity form, and
5、perfect management system, but there are also some problems, such as security.Conclusion Birth certificate management system should be further improved, the supervision and construction of electronic birth certificate system should be strengthened to further improve data quality, standardized manage
6、ment, and security.Keyword： American; Birth certificate; Vital statistics; Management; 社会的主体是人, 有关人口的数据是社会最核心的数据, 能影响国家各方面的决策。出生证明是“人生第一证”, 也是所有人口社会学资料的起点。随着社会经济的发展, 出生证明使用范围和功能日益广泛, 其管理与利用也越来越受到各国的重视。在美国, 出生和死亡的统计数据是用于居民健康状况, 计划、实施和评估卫生和社会服务以及制定健康政策主要数据来源, 出生证明是公民后续办理身份证明、护照、驾驶执照, 社会保障卡等其他相关证件的凭证。本
7、文回顾美国出生证明的历史与发展, 以期为进一步完善我国出生医学证明的管理提供借鉴。1 美国出生证明发展的历程1.1 出生登记在各州发起 (1632-1842 年) 关于生命资料的统计汇编自古就有, 根据圣经旧约记载, 早在耶稣诞生之前人类就已经开始进行人口统计了。最早的目的是为了征税以及统计可用的军事人力。而与出生记录有关的具体数据最早于出现在 16 世纪英国教会的登记册中。在美国, 早期来自英国的殖民者保持着记录如洗礼等重要宗教活动的习惯。因此, 1632 年弗吉尼亚州政府年度工作报告中将出生登记这一类的宗教活动合法化, 以确保公民权利 (主要是财产) 得到法律保护。1639 年, 马萨诸塞
8、州进一步明确要求由政府负责新生儿出生登记, 而不仅仅依靠神职人员的洗礼记录1。1836 年, 欧洲霍乱疫情肆虐英格兰和威尔士后, 英国开始设立独立的机构负责生命资料的登记维护。这进一步刺激了马萨诸塞州于 1842 年首先颁布了出生登记法。19 世纪初, 工业革命掀起了美国东北部的移民大潮。卫生工作者开始寻求依靠科学数据来制定解决快速城市化进程中人口拥挤带来的卫生和环境污染问题, 从而进一步强调系统收集出生、死亡等生命资料的重要性。Brown2提出可以根据出生登记监测、评估公共卫生干预措施的效果。美国医学会 (AMA) 创建了出生登记方案分析委员会来改善出生登记。其他州也相继出台了相关法案, 但
9、依旧缺少一个国家层面的统一的数据收集机构3。1.2 国家层面的出生登记逐步形成 (1840-1930 年) 19 世纪中叶, 随着人口普查的发展, 各州间的数据交流成为大趋势。1840 年, 联邦政府成立了统一的人口普查办公室, 负责国家人口统计。1849 年 3 月, 国会要求人口普查办公室统一安排人口普查的时间并使用标准形式。第一份标准形式的出生登记证书产生于 1900 年的人口普查运动中。1902 年, 美国国会通过一项法案, 成立人口普查局作为出生登记的常设机构, 并赋予该机构负责出生登记的法定权力。同时, 人口普查局建立了按年度收集重要统计资料的制度, 以提供全国性的可比数据。从 1
10、915 年至 1933 年, 美国开展国家出生登记的地区从 10 个州和哥伦比亚特区发展到除阿拉斯加和夏威夷 (1959 年正式成为州后, 也开始报告出生事件) 以外的所有地区, 出生登记的具体责任归属于各个州和地理上相对独立的特区。直到 20 世纪 30 年代全国开始使用统一的标准化版本后, 各州才有了统一的出生证明版本, 同时也可根据本州的实际情况加以补充4。1.3 出生登记由卫生部门归口管理(二战-现在) 第二次世界大战期间, 出生登记重要性被进一步强调, 出生证明成为确定公民身份的法定文件, 并影响到能否获得就业机会, 同时也是围产期流行病学资料的重要来源5。1946 年, 收集国家生
11、命统计资料的职权由人口普查局移交到了公共卫生署 (PHS) 的国家生命统计办公室6。1963 年, 该办公室重组为国家卫生统计局 (NCHS) 下属的生命统计司。通过一个分散的合作体系 (不仅仅来自国家统计部分) 收集和发布全国的生命统计数据。联邦政府利用这些数据了解全人群主要健康问题并发布国家生命统计数据, 并且用于制定卫生政策和社会福利方案。标准出生登记证书和报告是实现国家生命统计资料系统数据收集和处理的主要手段。国家生命统计资料系统包括了全国出生、死亡、胎儿死亡、婚姻和离婚等情况的官方统计数据。提高生命统计资料质量应成为卫生部门工作的重点之一7。2 美国出生证明的内容和形式2.1 出生证
12、明的内容不断丰富和完善美国的出生证明内容经历了逐步丰富和完善的过程。自 1900 年以来, 美国国家医学出生证明的内容每 10 年修订一次, 已经更新到第 12 个版本。美国标准出生证明电子版的具体内容也从 1900 年的 33 项增加到 2003 年修订版中的 60 余项。最初, 出生证明的内容主要包括出生日期和地址, 是否有多胎妊娠, 以前的活产数, 母亲的年龄、种族、合法性、父亲姓名、年龄, 并且是通过开放式问题记录数据。然而, 正如 Plecker8在 1915 年提出那样, 越来越需要简单的措辞以及便利的排版、空间和打印。他建议包括用“男孩或女孩”这一术语代替“性别”;如在调查肤色时
13、, 往往会得诸如“黑色”等回答, 而通过将肤色和种族这两个术语联合使用, 则获得了令人满意的结果。1930-1955 年有关死胎的信息是包括在出生证明中的。此后, 使用胎儿死亡报告将活产与死胎分开。从 1930 年开始, 区分足月儿与早产儿, 1939 年的修订版转变为具体记录几个月的孕期。1949 年, 又改为记录孕周, 并且增加了新生儿出生体质量。1951 年 Lilienfeld 等9建议使用复选框格式, 解决出生证明信息的漏报和准确性问题。1968 年修订版中增加了母亲和父亲的受教育水平、妊娠和劳动并发症以及先天性畸形。由于上世纪 60 年代新生儿研究领域的诞生, 出生证明增加了基于末
14、次月经的妊娠日期。1963 年, 肯尼迪总统刚出生的儿子由于呼吸窘迫综合征在第 3435 周死亡, 被学术界认为是推动该研究领域发展的重要推动事件10。1979 年出生证明修订版中修改了母亲的婚姻状况, 而不再仅仅判断是否为合法婚姻。同年, 弗吉尼亚州出生证明中首先增加了用于评估新生儿健康状况的阿普加 (Apgar) 分数。1973 年 1 月, 堕胎合法化后, 增加了母亲妊娠终止史 (包括自发和诱发) 项11。20 世纪 80 年代初, 一些州开始采用复选框格式12。在 1989 年美国标准出生证明修订版中, 开始使用统一格式的出生证明, 包括采用复选框来提高数据质量和完整性。在 1989
15、年之前, 婴儿的种族是根据父母的种族确定的, 如果父母双方只有一方是白种人, 婴儿将被分配到非白人的父母种族, 如果双亲都是非白种人, 那么婴儿将被分配到父亲的种族。1989 年修订版纳入了父母双方的种族, 同时增加了孕产妇吸烟、饮酒等危险因素, 分娩方式和并发症以及由超声等产科检查确定的临床孕龄13。不过, 到目前为止, 孕龄的测量方式仍存在争议。2003 年的出生证明主要包含母亲的人口和健康信息以及新生儿出生特征。母亲的人口和健康特征包括年龄、种族、教育、出生地、居住地、婚姻状况、妊娠的医疗危险因素、妊娠产前保健月份、产前检查次数、烟草使用、酒精使用、妊娠期间体重增加、劳动和分娩并发症、产
16、科手术和分娩后随访等。出生的特征包括出生体质量、身长、出生顺序、性别、分娩方式、Apgar 评分、新生儿异常情况、先天性异常等。其中新增加了一些条目监测相关公共卫生趋势, 如有关吸烟的更多细节, 包括妊娠前 3 个月吸烟情况3;详细地收集了孕前体质量, 产前体质量和身高以及与妊娠相关的糖尿病和高血压用于更好地描述日益突出的孕产妇肥胖问题;还补充了妊娠是否是不孕症治疗的结果;是否参加妇女、婴儿和儿童特殊营养补充方案 (WIC) 以及出院母乳喂养等。虽然增加了妊娠期间的感染情况, 但 HIV 并未加入列表。为了进一步提高数据质量, 2003 年修订版增加了新的标准数据采集表, 分别用于母亲和分娩机
17、构。新的数据采集表包括更具体的相关定义和数据录入的双重检查的机制14。2.2 纸质出生证明逐步电子化随着出生证明内容的不断发展, 纸质媒介记录和报告出生数据的低效率的弊端逐渐暴露出来。1980 年, 加利福尼亚州首先创建了电子出生证明系统, 到 1991年初, 已经有 20 个州相继使用了电子出生证明15。现在的出生证明证书有电子版和纸质版两种形式, 其中纸质版是电子版的简化版, 两种证书都被联邦机构和所有州认定为出生和公民身份的法定证明。通常可用于旅行、护照、公民证明、社会保障、驾驶执照、学校登记、个人身份证明等法律用途, 纸质版证书还可用于双重国籍的父母身份证明。通常政府保留电子版证书,
18、公民保留纸质版证书作为后续办理相关证件的凭证。见图 1。图 1 加利福尼亚州出生证明书 (纸质版) 下载原图3 美国出生证明存在的问题3.1 数据质量亟待提高生命统计资料的使用涉及收集、整理、分析与表达等过程, 其中任何一个环节出现错误, 都会导致结果偏差。虽然美国很早就开始收集出生登记数据, 但数据记录的准确性、缺失等质量问题一直是没有得到有效解决。Roohan 等16发现出生证明数据与临床检查记录存在差异。例如, 出生证明中首次产前检查日期准确率为 71%, 而产前护理记录中正确率仅为 59%。Shapiro 还发现, 1950 年的美国出生登记中, 医院中的产科医生对新生儿出生登记准确率
19、高达 99.4%, 不在医院工作的医生准确率只有 90.6%, 而助产士的准确率为 84.5%。同样, Lilienfeld 等17发现, 出生证书的准确性与工作类型有关, 准确性最高的是产科医生, 最低的是“社区医师或外籍医师”, 护士的比例在两者之间。Shapiro 指出15, 过去几十年的美国出生登记中, 各类弱势群体是出生登记缺失的主要对象。就出生登记的完整性而言, 美国白人 (1940 年完整性为 94%, 1950 年为 98.5%) 显著高于非白人 (1940 年完整性为 82%, 1950 年为 93.4%) 。此外, 社会经济地位也是登记缺失的主要因素, 只接受过低等教育或者
20、文盲的母亲生下的婴儿大约有 1/5 没有进行出生登记。Gould 等18在研究出生证明缺失数据与婴儿死亡风险之间的关系时发现, 加利福尼亚州出生证明审查结果提示, 总共有 7.25%的缺失数据, 而低经济地位的妇女更加常见, 如非洲裔美国人、西班牙裔、非最佳育龄妇女 (青少年或者40 岁) 。此外, 如果婴儿在出生后 24 h 内死亡, 数据缺失的可能性更大。建议通过与新生儿筛查、孕产妇电子病历等其他数据系统实现数据对接共享来提高效率和准确。3.2 数据标准化和安全性有待进一步完善美国生命统计系统的优点之一是普查而不是抽样调查。一百多年来, 美国一直把分散在各州的生命统计系统作为公共卫生的重要
21、组成部分, 国家生命统计系统则通过收集共享各州数据提供国家层面的几乎完整、连续和可比较的联邦、州和地方数据。虽然所有州都有电子出生系统, 但并非所有州都采用了最新的全国统一修订版。前生命统计司司长 Rothwell 指出, 直到 2010 年底, 全国 50个州和两个特区城市 (华盛顿特区和纽约市) 中的 15 个依旧没有采用 2003 年修订版本。各州应该通过修改更新原有系统, 最终达到出生证明电子系统标准化的目标。在美国出生证也已成为欺诈的“最小阻力之路”1, 其他证件 (如驾驶执照、SSA 卡、移民文件等) 的安全性和复杂程度都不断提高。而安全级别较低的出生证明可以被用作公民后续办理其他
22、相关证件 (如驾驶执照、社会保障卡、美国护照和国家身份证明等) 的凭证, 因此欺诈者通常以购买、盗取、假冒或更改出生证明开始, 然后以出生证明作为获得其他证明文件的依据来改变身份, 以获得不正当服务和利益。参考文献1Freedman MA, Weed JA.Public health informatics and information systemsM.New York:Springer, 2014:269-285. 2Brown EG.Value of the vital statistics data on birth and death certificates in county
23、health workJ.Am J Public Health Nations Health, 1939, 28 (12) :1398-1402. 3Kirby RS, Salihu HM.Back to the future?a critical commentary on the 2003 U.S.national standard certificate of live birthJ.Birth, 2006, 33 (3) :238. 4Schoendorf K, Branum A.The use of United States vital statistics in perinata
24、l andobstetric researchJ.Am J Obstet Gynecol, 2006, 194 (4) :911-915. 5Zemach R.What the vital statistics system can and cannot doJ.Am J Public Health, 1984, 74 (8) :756-8. 6Brumberg HL, Dozor D, Golombek SG.History of the birth certificate:from inception to the future of electronic dataJ.J Perinato
25、l, 2012, 32 (6) :407-411. 7Shapiro S, Schachter J.Birth registration completeness United States, 1950J.Public Health Reports, 1952, 67 (6) :513-524. 8Plecker WA.A standard certificate of birthJ.Am J Public Health, 1915, 5 (10) :1044. 9Lilienfeld AM, Parkhurst E, Patton R, et al.Accuracy of supplemen
26、tal medical information on birth certificatesJ.Public Health Reports, 1951, 66 (7) :191. 10Philip AG.The evolution of neonatologyJ.Pediat Res, 2005, 58 (4) :799. 11Halliday HL.Surfactants:past, present and futureJ.J Perinatol, 2008, 28 (Suppl 1) :S47-S56. 12Frost F, Starzyk P, George S, et al.Birth
27、complication reporting:the effect of birth certificate designJ.Am J Public Health, 1984, 74 (5) :505-506. 13Freedman MA, Gay GA, Brockert JE, et al.The 1989 revisions of the US standard certificates of live birth and death and the US standard report of fetal deathJ.Am J Public Health, 2011, 78 (2) :
28、168-172. 14Joseph KS, Huang L, Liu S, et al.Reconciling the high rates of preterm and postterm birth in the United StatesJ.Obstet Gynecol, 2007, 109 (4) :813-822. 15Starr P.The impact of changes in information technology, welfare policy, and health careJ.Public Health Reports, 1995, 110 (5) :534. 16
29、Roohan PJ, Josberger RE, Acar J, et al.Validation of birth certificate data in New York stateJ.Journal of Community Health, 2003, 28 (5) :335-346. 17Lilienfeld AM, Parkhurst E, Patton R, et al.Accuracy of supplemental medical information on birth certificatesJ.Public Health Reports, 1951, 66 (7) :191. 18Gould JB, Chavez G, Marks AR, et al.Incomplete birth certificates:a risk marker for infant mortalityJ.Am J Public Health, 2002, 92 (1) :79-81.
