1、三 级 肿 瘤 医 院 评 审 标 准 （2011 年 版 ）实 施 细 则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工 作 经 验 的 基 础 上 ，卫 生 部 印 发 了 三 级 肿 瘤 医 院 评 审 标 准 （2011 年 版 ）（卫医管发2 01179 号。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，
2、医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围三 级 肿 瘤 医 院 评 审 标 准 （2011 年 版 ）实 施 细 则 适 用 于 三 级 肿 瘤医院及其它开展肿瘤诊疗的医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设臵 7 章 71 节 377 条标准与监测指标。第一章至第六章共 65 节 340 条 571 款 标 准 ，用 于 对 三 级 肿 瘤 医 院 实地 评 审 ，并 作 为 医 院 自 我 评 价 与 改 进 之 用 ；在 本 说 明 的 各 章 节 中 带 “ ”为“核心条款” ，共 3 2 项 。第 七 章 共 6 节 37 条 监 测 指 标 ，用 于
3、对 三 级 肿 瘤 医 院 的 医 院 运 行 、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一 ）基 本 条 款适用于所有三级肿瘤医院。I（二 ）核 心 条 款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三 ）可 选 项 目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。第一章至第六章各章节的条款分布见表 1。表 1 第一章至第六章各章节的条款分布名称 节 条 款 核心条款第一章 坚持医
4、院公益性 7 36 39 2第二章 医院服务 8 33 36 2第三章 患者安全 10 27 28 4第四章 医疗质量安全管理与持续改进 24 157 319 16第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 48 2第六章 医院管理 11 57 104 6合计 65 340 574 32三、评审结果表达的方式（一 ）评 审 结 果 采 用 A、B、C、D、E 五 档 表 达 方 式A-优 秀B-良 好C-合 格IID-不 合 格E-不适用，是指 卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设臵的项目。判定原则是要达到“B -良好”档者，必须先符合“C -合格”档的要求，要到“A -优秀”
5、，必须先符合“B -良好”档的要求。（二 ）标 准 条 款 的 性 质 结 果评分说明的制定遵循 PDCA 循 环 原 理 ，P 即 plan ，D 即 do， C 即 check ，A 即 act，通 过 质 量 管 理 计 划 的 制 订 及 组 织 实 现 的 过 程 ，实 现 医 疗 质 量 和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 2 第一章至第六章标准条款的评价结果A B C D优秀 良好 合格 不合格有持续改进，成效良好 有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCA PDC PD 仅 P 或全无四、评审结果表 3 第一章至第六章评审结果
6、第一章至第六章标准条款 核心条款项目类别C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 50% 10% 100% 60% l0%III目 录第 一 章 坚 持 医 院 公 益 性 . 1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置 规划的定位和要求 . 1二、医院内部管理机制科学规范 . 4三、承担公立医院与基层医疗机构 对口协作等政府指令性任务 . 7四、应急管理 .10五、临床医学教育与继续医学教育 .13六、科研及其成果推广 .15七、承担肿瘤防治社会责任 .17第 二 章 医 院 服 务 . 20一、开展预约诊
7、疗服务 .20二、门诊流程管理 .22三、院内急危重症通道管理 .24四、住院、转诊、转科服务流程管理 .26五、基本医疗保障服务管理 .28六、患者的合法权益 .29七、投诉管理 .31八、就诊环境管理 .34第 三 章 患 者 安 全 . 36一、确立查对制度，识别患者身份 .36二、确立在特殊情况下医务人员 之间有效沟通的程序、步 骤 .38三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 .39四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 .41五、特殊药物的管理，提高用药安全 .42六、临床“危急值 ”报告制度 .44七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 .45
8、八、防范与减少患者压疮发生 .46九、妥善处理医疗安全（不良）事件 .47十、患者参与医疗安全 .49第 四 章 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改 进 . 50一、质量与安全管理组织 .50二、医疗质量管理与持续改进 .53三、医疗技术管理 .57四、临床路径与单病种质量管理与持 续改进 .60五、肿瘤多学科诊疗管理与持续 改进 .63六、肿瘤内科治疗的质量管理与持 续改进 .66七、手术治疗管理与持续改进 .72八、麻醉管理与持续改进 .78IV九、重症医学科管理与持续改进 .84十、肿瘤放射治疗质量管理与持 续改进 .88十一、肿瘤介入诊疗质量管理与持 续改进 .94十二、肿
9、瘤姑息治疗质量管理与持 续改进 .98十三、内窥镜检查和治疗的质量控制与持 续改进 .100十四、中医管理与持续改进 .103十五、药事和药物使用管理与持 续改进 .105十六、临床检验管理与持续改进 .118十七、病理管理与持续改进 .127十八、医学影像管理与持续改进 .137十九、核医学及 P ET-CT 质 量 管 理 与 持 续 改 进 .142二十、输血管理与持续改进 .146二十一、医院感染管理与持续改 进 .155二十二、临床营养管理与持续改 进 .162二十三、其他特殊诊疗管理与持 续改进 .165二十四、病历（案）管理与持续改 进 .170第 五 章 护 理 管 理 与 质
10、 量 持 续 改 进 . 176一、确立护理管理组织体系 .176二、护理人力资源管理 .179三、临床护理质量管理与改进 .183四、护理安全管理 .187五、特殊护理单元质量管理与监测 .189第 六 章 医 院 管 理 . 193一、依法执业 .193二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 .196三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展 规划 .199四、人力资源管理 .201五、信息与图书管理 .206六、财务与价格管理 .210七、医德医风管理 .215八、后勤保障管理 .217九、医学装备管理 .223十、院务公开管理 .228十一、医院社会评价 .230第 七 章 日 常 统 计 学 评 价 . 231一、医院运行基本监测指标 .233二、住院患者医疗质量与安全监测 指标 .235三、单（特定）病种质量指标 .249四、重症医学（I CU）质量监测指标 .261五、合理用药监测指标 .266六、医院感染控制质量监测指标 .271V
