1、补救性支架植入治疗急性缺血性脑卒中13 例 周腾飞 朱良付 李天晓 王子亮 冯光 薛绛宇 白卫星 李立 郑州大学人民医院(河南省人民医院)河南省介入治疗中心 摘 要： 目的 探讨支架植入作为补救性措施治疗急性缺血性脑卒中的有效性与安全性。方法 回顾性分析 13 例大脑前循环大血管闭塞发病 8 h 内并接受补救性支架植入治疗的急性缺血性脑卒中患者临床资料。所有患者治疗前均经其它再通术式 (静脉溶栓、动脉溶栓、Penumbra 装置吸栓、Solitaire 支架取栓) 未果。根据脑梗死溶栓 (TICI) 治疗后血流分级评价血管再通, 记录围手术期出血及梗死并发症。根据美国国立卫生研究院卒中量表 (
2、NIHSS) 评分评价术后 1 周神经功能改善情况。根据改良 Rankin 量表 (m RS) 评分评价术后 3 个月预后指标。结果 13 例接受补救性治疗患者共植入支架 16 枚, 支架植入前采用 Solitaire 可回收支架取栓 10 例, Penumbra 装置吸栓 3 例, 经静脉尿激酶溶栓 1 例, 经动脉尿激酶溶栓 1 例。12 例 (92.3%) 患者闭塞血管部分或全部再通 (TICI2B/3) 。NIHSS 评分由术前平均 (16.155.81) 分改善为术后 1 周平均 (8.085.61) 分, 差异有统计学意义 (P6 分; (5) 发病至首次穿刺时间50%。1.4 统
3、计学方法采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数标准差 (xs) 表示, 非正态变量资料以频数和百分位数表示, 计量数据资料差异显著性检验用方差分析, P8 分, 1 例动脉瘤栓塞术中血栓形成导致血管闭塞患者术前及术后均未表现出神经功能缺损症状。术后 3 个月随访, 7 例 (53.8%) 预后良好 (m RS2) , 无再发卒中及短暂性脑缺血发作。术后 6 个月复查脑血管造影 10 例, 1 例显示支架内再狭窄 (65%) 。3 讨论闭塞血管在治疗时间窗内成功再通, 实现缺血组织再灌注, 是急性缺血性脑卒中抢救的首要目标, 患者取得良好预后的独立因素10。以往静脉
4、溶栓作为临床上标准治疗方式, 只有小部分患者可在较短时间窗内得到治疗, 且闭塞血管再通率较低;动脉溶栓再通率虽高于静脉溶栓, 但患者预后难以达到理想状态, 同时可能会增加出血风险11。近年来新型取栓器材, 特别是新型可回收支架出现, 大大增加闭塞血管开通率, 改善了患者预后12。然而上述方式开通闭塞血管时也存在一定局限性, 研究显示闭塞血管血栓负荷量长度8 mm 时, 静脉溶栓再通率降低为 1%13;在原位狭窄基础上血栓形成导致的血管闭塞再通效果不佳14, 再通后往往存在较重的血管狭窄, 且易再闭塞。研究显示, 亚洲人群急性脑梗死原因中动脉粥样硬化比例高达 69%84%15, 远高于西方国家。
5、图 1 补救性支架植入治疗过程影像 下载原图患者男, 43 岁, 突发右侧肢体无力伴言语不清 5 h: (1) 术前全脑血管造影示左侧大脑中动脉闭塞, 闭塞段远端通畅; (2) Solitaire 可回收支架取栓 2次后, 血流达到 TICI 2b 级; (3) 取栓后观察期间, 大脑中动脉血流维持不佳, 血流下降为 TICI 2a 级; (4) Enterprise 支架植入后, 血流达到 TICI 3 级。患者男, 56 岁, 突发右侧肢体无力 6 h: (5) 术前全脑血管造影示左侧大脑中动脉闭塞; (6) Solitaire 可回收支架取栓后, 血流达到 TICI 2b 级; (7)
6、10 min 后血流变为 TICI 2a 级; (8) 植入 Enterprise 支架后, 血流达到 TICI 3 级表 2 13 例患者补救性治疗及随访情况 下载原表 颅内支架植入能使急性闭塞血管快速复流, 对孤立的闭塞血管开通率较高。Levy 等16报道对 20 例颅内大血管闭塞患者首选支架植入开通闭塞血管, 结果显示急性期血管成形术可实现迅速再灌注并临床获益。支架植入也可作为其它治疗方式失败时的一种补救性治疗措施。Sauvageau 等17将支架植入作为Merci 颅内取栓器取栓治疗失败的补救措施, 同样取得了满意效果。本研究也以支架植入作为静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓等治疗失败时的补
7、救性措施, 最终成功再通率达到 92.3%, 与之前报道的支架植入再通率 79%92%相当18-19;相比以往 Merci、Penumbra、Solitaire 等取栓器材20-21, 也取得了相对较高的闭塞血管再通率。对于支架植入治疗, 血管急性闭塞所致脑卒中患者闭塞部位负荷大量新鲜血栓, 且易破损, 与单纯动脉硬化狭窄患者相比, 更易使血栓脱落, 导致远端栓塞。理论上, 支架植入时由于支架网孔覆盖、释放过程中产生“雪犁效应”等因素, 比单纯机械取栓更易引起穿支血管闭塞。然而本研究中并未发现术中穿支闭塞现象, 一方面可能与支架网孔较大有关, 另一方面可能源于前循环穿支动脉较粗大。另外, 本组
8、患者大部分经过多种器械多次复杂操作, 因此术中栓塞并发症风险增加。术前抗血小板药物应用有助于减少术中血栓形成及栓塞并发症发生, 本研究大多给予静脉注射替罗非班, 相比传统抗血小板药具有起效快、持续时间长等优点, 尤其适合于术前未经抗血小板治疗患者;1 例患者术后支架内急性血栓形成的原因, 考虑可能由术后抗凝、抗血小板药物应用未达标所致。本组患者术后颅内出血并发症较高, 为 15.4% (2/13) 。颅内出血是支架植入最严重并发症、患者死亡独立危险因素。研究显示, 与单纯机械取栓相比, 支架植入开通急性期血管闭塞会增加颅内出血风险22, 出血率甚至高达 60%17。多种操作方式引起的延迟再灌注
9、也会增加颅内出血风险。另外, 溶栓药物、抗血小板药物应用也是颅内出血危险因素23-24。本研究中对部分支架以未完全展开方式植入, 旨在防止缺血组织过度灌注所致颅内出血, 术前以多模式影像学检查排除大面积梗死及缩短延误时间, 也有助于降低颅内出血发生。支架内再狭窄是支架植入后重要远期并发症之一, 相关文献报道支架植入治疗颅内动脉狭窄患者远期随访中支架内再狭窄率为 11%30%25, 本组患者术后6 个月随访脑血管造影显示支架内再狭窄率为 10% (1/10) 。控制术后支架内再狭窄形成, 除了需长期服用抗血小板药物外, 患者自身高血压、糖尿病等危险因素的控制也很重要。另外, 药物涂层支架可降低患
10、者远期支架内再狭窄形成。本研究存在一些不足之处, 如术前患者筛选缺乏广泛的多模式影像学评估, 救治时间窗相对较长, 患者样本量较少, 支架植入前治疗方式不统一。但总体上, 对于其它血管再通方式失败的急性缺血性脑卒中患者, 采用颅内支架植入术作为补救性血管再通措施, 是安全有效的。有待进行大样本临床试验研究, 进一步验证其安全性及疗效。参考文献1Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al.Heart disease and stroke statistics:2014 update.A report from the American Heart Associat
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