放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告基本信息表单位名称注册地址使用地址法定代表人联系电话联系人及所在部门手机办公电话工作场所名 称地 址负责人贮存场所有/无地 址负责人许可证编号 许可证条件种类和范围发证日期有效期辐射工作人员情况辐射工作人员总数有环保培训证人数其他辐射防护培训部门名称及有证人数内部培训次数有无记录放射源（枚）各类总数类类类类类豁免源闲置源年实际转入数年实际转出数单位自用源数库存源数目前总源数年转让审批批号、时间、已完成转让活动是否备案非密封放射性同位素核素名称场所等级年销售、使用量年转让审批批号、时间、已完成转让活动是否备案射线装置（台）各类总数类类类许可销售、使用量年生产、销售量现有装置数量有无应急预案演练次数有无演练记录演练时间监测设备个人剂量报警仪（台）巡测仪（台）个人剂量计（块）监管情况有无建立辐射监测登记有无建立使用登记备注
