1、长 江 大 学毕 业论文论文题目：家庭访问护理记录的问题分析及干预研究姓 名：李红专 业：护理学准考证号：043011210738家庭访问护理记录的问题分析及干预研究李红【摘要】家庭访问护理记录是社区护士进行家庭访问，与病人及其家属接触，收集到的有关家庭健康状况的动态信息。家庭访问中的护理记录既是社区护士自身工作能力的体现，也是评价社区护理质量的重要来源，同时还是解决处理医疗纠纷的重要依据。为了配合医疗事故处理条例及病历书写基本规范的要求，通过对社区护士家庭访问护理记录的检查，发现各社区护理机构普遍对家庭访问护理记录不重视，存在护理记录1.内容苍白敷衍、杂乱无章、自相矛盾、缺乏证据保全意识；2
2、.记录不全或不准确、字迹不清或涂改、署名不实等书写不规范；3.记来不及时，甚至应付检查、考核而补记录、修改，缺乏原始性、真实性；4.法律法规适应性较差等问题。通过直接客观地分析原因，提出重视社区护理继续教育，全面增强社区护士的综合素质，增强自我保护意识，加强对家庭访问护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要性的认识，规范护理行为，可提高社区护理群体的护理质量。【关键词】家庭访问 护理记录 护理干预随着全科医学的发展，社区护理的工作范围也在日益扩展。社区护士的工作特点之一就是独自进行家庭访视和家庭护理。家庭访问护理记录是社区护士在护理对象家里、对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，是把与家庭访问
3、对象有关的信息形成有价值的、连续的、整体的、体现以人为本的、符合护理程序的简单、层次分明的记录，他等同于专科护理的护理文书记录，不仅是衡量护理质量，提供诊疗护理的依据，同时也是医疗事故处理条例所规定的法庭证据。1. 家访记录的概念及要求家访记录是社区护士应分娩后、出院后、发病后等病人的要求，对病人家庭进行访问护理，对护理对象的身体状况、精神状况、康复状况、医疗诊治情况、日常生活方面、社会背景、家庭环境以及病人的希望及要求等动态的客观资料的收集、记录1。1.1在家访记录中，要求社区护士能够如实、准确地反映访问对象的上述资料。1.2要反映出社区护士对访问对象评估、计划、实施护理、评价护理活动等准确
4、执行医嘱的过程以及访视对象的遵医嘱行为。1.3要反映出社区护士依据客观事实、观察病情、患者主诉或家属代述，发现新问题，及时向全科医师反映并采取新的护理措施的过程。1.4客观反映家访时意外事件的发生及处理过程。1.5家访记录的要求来自于社区护理科学，他决定了社区护士本身除具备注册护士应具备的专业护理技术之外，还应具有高尚的职业道德、慎独精神、娴熟的人际沟通交流技巧、敏锐的观察力、洞察力和疾病的预见能力、紧急情况下的应对能力以及危机家庭的支持能力1。其中真实客观、动态及时、准确完整的家访记录不仅是社区护理学科的基本要求，也是评价社区护士工作能力、技术水平和责任心的主要依据。1.6目前我国尚无统一的
5、、具体的家访记录的书写标准，各社区护理单位大多数参照2002年9月1日卫生部颁发的医疗事故处理条例2中有关护理病情记录书写总的原则自行编写。2. 资料来源与方法随机抽取社区卫生服务中心家访记录45份。按照医疗事故处理条例、病例书写基本规范3及王秀瑛主编的社区护理的有关规定作为检查的标准。3. 家访记录中存在的问题3.1对家访记录的重要性认识不够 目前所有社区站都开展了家庭访视护理活动，上门进行静脉输液、更换鼻饲管、尿管、伤口换药与拆线、人工肛管护理和各种注射等服务项目，几乎全部由1名社区护士独立操作完成。大部分社区站的 护士都具有很强的工作能力，日常工作中除大量从事站内外的护理工作外，还处理许
6、多全科慢病管理等非护理性事务，疲劳感和工作压力很大。大多数人认为完成对病人的实际护理就等于完成了工作，没有必要书写各种护理记录，写了也没有人看，或是简单写一下应付检查，甚至有的管理者要求护士在质控前重新抄写护理记录4，使护理记录缺乏原始性、真实性，缺乏证据保全意识，在医疗纠纷面前使“主动”变成“被动”。3.2 家访记录不及时 在检查中发现一些家访记录缺乏时间和频率上的连续性，不能满足医疗事故处理条例、病例书写基本规范的要求，特别是访视对象出现病情变化时不能及时反映出来。如为一位膀胱造瘘病人每周2次上门清洁更换引流导管，在相关的护理记录中不仅看不出为病人进行了每周2次的工作记录，而且继首次记录后
7、相隔6周才再次记录“出诊1次”，询问得知该段时间病人住院了。另外还存在事后补记或检查前补写完成任务、抄袭医生记录、代签名的现象，这种护理记录经不起任何鉴定检查，不符合证据的客观性要求，而伪造记录只能是承担法律责任。3.3 家访记录缺乏准确性、完整性 由于社区护士是独自面对患者和家属，必须按照诊疗和护理规范进行记录，既要反映医嘱内涵又要避免过于简单、字迹不清或涂改。如为一位70岁老人上门静脉输液，医嘱上注明“慢点”,而护理记录为“已执行医嘱慢点”而没有具体写清输液滴速。又为一位病人更换鼻饲管后，又帮助病人注入流食400，仅记录“已换胃管”而没有插管注食过程记录，2h后病人家属来投诉社区护士没有插
8、好胃管，医务人员无法找出相关证据，空口无凭，势必使自己陷入被动。另外还有些护理记录字迹潦草、涂改、错别字多、语法不当、表达不清，如记录病人“心跳60次上下”，“呼吸不快”、“血压听不真”等。还有些记录是照抄医疗诊断，完全是主诉、治疗，没有记录护士进行护理活动和拟采取的护理措施。3.4 家访记录的法律法规适应性差 当前无论是医学教育还是继续教育，法律法规还没有引起足够重视，没有使社区护士认识到家访记录在医疗纠纷举证过程中实际上就是法院支持医院、支持护士的最关键证据。因此，如果记录不严密、内容不严谨、用词不准确、交接不清楚、证据材料保全不当、对潜在的问题从法律角度考虑不足，在无过错举证时都不能作为
9、有效的法律依据，即使医务人员本身没有过错，也可能败诉，给自己和医院造成名誉和经济损失。4. 家访记录问题的干预研究4.1加强法律法规教育，增强自我保护意识 根据医疗事故处理条例规定，“护理记录属于病历的组成部分之一”，即护理记录作为“病案”的一部分成为法律依据的重要性。学习相关法律，才能懂法、守法、执法，才能更加理性认识到工作中潜在的法律问题，在尊重病人权益、保护自己合法权利下，履行职业责任，提供优质护理服务。4.2重视护理继续教育，提高护理人员业务素质 家访记录质量取决于护理人员业务水平。许多高年资护士观察问题、处理问题能力较强，书写能力不高，而低年资护士情况恰好相反。同时社区护士还具有工作
10、地点分散、工作时间不统一、工作内容随机性强、不易集聚管理的特点。护理管理者应根据实际情况多方位、多层次、多渠道地为社区护士提供学习机会，鼓励交流新思想、新观点，激发学习热情，营造学习气氛，建立奖惩机制，从而达到全面提高业务素质的目的。4.3重视现存家访记录问题，适应医疗卫生形式发展，改革家访记录方法和形式4.3.1 家访记录既要真实、客观，又要适应医疗卫生形式发展 目前中国护理界普遍使用北美护理诊断协会（NANDA）制订的护理诊断，对中国家庭慢性病人具体情况的适应性不强，套用护理诊断并不能准确反映实际情况。4.3.2 改革家访记录方法和形式 社区护士长期工作在社区居民的身边，对周围长期护理或需
11、要照顾的病人及其家庭情况非常了解。因此应该摒弃有些形式和内容明显落后、记录过分复杂、记录重点不突出或不能体现动态的护理观察和护理活动的家访记录。4.3.3 采取焦点式记录5的方法 焦点式护理记录是以病人当前最重要的健康问题为中心而成为焦点，把护理观察（包括主观资料）如健康问题的发生、变化、症状体征以及护理活动作为记录重点，以记叙的形式，连续描述病人身上发生和护士采取得护理措施，保证护理工作的连续性，可操作性强，重点考察社区护士的观察和处理能力，超越了护理诊断引导家访记录的局限性，杜绝了牵强套用护理诊断导致照搬护理措施，不能落实、护理不到位的法律问题。可以再现整个护理过程，有利于护理管理对护理质
12、量督导控制，法律法规的适应性提高。4.3.4采用签订协议的形式，社区护士和病人双方责任公开，保护双方权益 与病人或家属在相互信任，平等、公正、合理的前提下签订书面协议，是有效化解家庭治疗带来的风险的有力措施6。特别是有些重要的治疗行为需要病人或家属配合的，若病人本人具备行为能力，由本人签字或经授权的家属签字，若病人本人缺乏行为能力，则由其法定代理人签字，以保障医疗机构的合法权益7。4.4 规范护理行为、规范管理 提倡“慎独”精神，无论社区护士与病人关系多么熟悉融洽，无论病人及家属多么挑剔无理，都要严格履行工作职责，严格执行各项规章制度。有些纠纷或差错往往是由于常规制度在家庭里被省略或淡化造成的
13、。管理部门也应经常督导，及时纠正不规范行为，提高社区护理群体的护理质量。4.5 重视护理人力资源配置 基层社区护士承担着预防、护理、康复、科研、健康教育等多方面的社区护理工作，与病人、家属、街道、居委会等各方面的非护理性事务日趋增多。护士结构老化，长期超负荷工作。目前专科护士是持“三证”上岗，社区护士是要求持：“四证”上岗，这些都对社区护士提出了更高的要求。能否将社区护士强弱搭配，弹性配置人员，从而提高管理效能，保证家庭护理记录质量，是值得我们思考的问题。总之，提高家庭访问护理记录是一项长期任务，有赖于省、市直医院各级领导的重视，和护士群体防范意识的增强。不断解决家庭访问护理记录中出现的问题，
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