1、预防死胎的临床监测方法 余俊 冯玲 华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科 摘 要： 我国界定死胎为妊娠 20 周后临产前的胎儿死亡称为死胎。死胎发生率的高低直接影响围产儿死亡率, 而后者是评估一个国家和地区医疗质量的敏感指标。临床上死胎发生前后常有迹可循。正确识别高危因素, 加强孕期管理, 有效利用检测手段是预防死胎发生, 提高产科质量的关键。关键词： 死胎; 孕期管理; 高危因素; 作者简介：冯玲, 电子信箱:收稿日期：2017-07-20Clinical monitoring ways to prevent stillbirthYU Jun FENG Ling Department o
2、f Obstetrics and Gynecology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology; Abstract： The death of a fetus before delivery is called stillbirth in China, which is after 20 weeks of gestation.The incidence of stillbirth directly affects the perinatal mortality
3、, which is a sensitive indicator of medical quality in a region and a country.There are usually some traces before stillbirth occurs.The key to prevent stillbirth and improve the quality of obstetrics is to correctly identify high-risk factors, strengthen the management of pregnancy, and effectively
4、 use the means of detection.Keyword： stillbirth; management of pregnancy; risk factor; Received： 2017-07-20WHO 规定:早期死胎指死胎体重500 g 或妊娠满 22 周或身长25 cm, 晚期死胎指死胎体重1000 g 或妊娠满 28 周或身长35 cm, 体重较孕周更优先考虑。我国界定死胎为妊娠 20 周后胎儿在子宫内死亡, 并将临产前的胎儿死亡称为死胎, 临产后的胎儿死亡称为死产。国际上则将出生前的胎儿死亡统称为死胎1。死胎发生率的高低直接影响围产儿死亡率, 而后者是评估一个地区和国
5、家医疗质量的敏感指标。1 死胎的流行病学2011 年柳叶刀杂志上发表了一系列探讨死胎的文章, 其全面详实的数据和迫切的呼吁吸引了广大媒体的关注和报道2-7。全世界每年有将近 260 万的死胎, 其中 98%的死胎发生在中低收入国家。华西第二医院的 Zhu 等8带领其团队对20122014 年间我国 326 个城市地区 441 家医院的 3 956 836 次分娩进行了普查, 其中有 37 855 例死胎 (即死胎发生率为 0.88%) , 低于全球的平均死胎发生率 (1.84%) 。2015 年柳叶刀杂志上的一篇文章报道了导致死胎的十大危险因素, 包括胎儿宫内畸形、子痫前期、早产胎膜早破、前置
6、胎盘、双胎妊娠、羊水减少、双胎输血综合征、宫颈机能不全、胎盘早剥和妊娠期合并症, 并指出假如能在围产期提供及时的、高质量的管理和干预, 那么将有约一半的死胎和新生儿死亡可以避免3。2 预防死胎的常用监测手段临床上死胎发生前后常有迹可循:孕妇常会自觉胎动消失, 子宫不再继续增大, 体重下降, 乳房胀感消失。腹部检查发现宫高与停经月份不相符, 无胎动和胎心音。彩超发现无胎心搏动、颅骨变形、皮肤水肿、羊水少以及各器官变形图像模糊等。胎儿死亡后, 约 80%在 23 周内自然娩出, 胎死宫内 4 周以上发生弥漫性血管内凝血 (DIC) 的概率明显升高, 可导致分娩时严重出血。因此, 根据死胎发生的高危
7、因素及临床症状, 我们提出以下几点预防及管理措施。2.1 胎动计数胎动计数是通过孕妇自测评估胎儿宫内情况最简单有效的方法。正常孕妇在1620 周感觉到胎动。随着孕周增加, 胎动逐渐由弱变强, 至妊娠足月, 因为羊水量和空间的减少, 胎动逐渐减弱。一般胎动计数3 次/h 为正常, 3.0 或者 RI0.6 是胎儿不良结局高风险的最佳阈值。对于这类孕妇, 应提高监测频率或采用治疗手段。如果发现 AEDV, 高度提示胎儿状况极其危险。一旦孕周34 周, 需积极终止妊娠。如果出现 REDV, 其预示着胎儿预后更差, 且可以看作是胎儿濒死的征兆, 只要孕周28 周, 可考虑尽快终止妊娠抢救胎儿。近年来,
8、 对胎儿静脉导管的临床应用研究发现, 其对胎儿体内有氧血的分布起重要作用。测定胎儿静脉导管多普勒血流波形可以反映血流动力学变化, 从而提供胎儿宫内的生存状况, 为临床诊断及治疗提供参考指标。在预测胎儿不良结局方面, 胎儿静脉系统优于动脉系统10。3 产前诊断在预防死胎中的重要地位有死胎史的孕产妇, 下次妊娠再次发生死胎的风险会升高 5 倍。临床处理发生死胎的孕妇, 应建议进行以下检测来预防死胎的再次发生: (1) 胎儿病理解剖:约 30%的病例可通过病理解剖发现死胎原因, 若拒绝病理解剖, 还可进行以下检查, 包括围产病理学医生进行外观检查、相片采集、X 线摄片、超声、磁共振 (MRI) 、组
9、织细胞采集11。 (2) 胎儿染色体核型分析:约 8%的死胎病例存在染色体异常。 (3) 胎盘检查:约 30%的死胎病例中存在胎盘异常, 应进行包括病毒或者细菌感染的检查, 并与病理医生讨论现有检查项目。 (4) 产后夫妻双方检查:梅毒、双方染色体核型分析+基因拷贝数变异 (CNV) 、自身免疫抗体以及其他内外科疾病等。因此, 对具有不良孕产史的患者提供必要的产前诊断和咨询有预防死胎发生的作用。4 高危妊娠的孕期管理4.1 胎盘早剥胎盘早剥对母儿的危害极大, 母体并发症主要包括 DIC、产后出血、低血容量性休克、贫血以及死亡, 胎盘早剥的发生率为 0.4%1.0%12。约 7%的围产儿死亡由胎
10、盘早剥引起。MRI 和 CT 发现胎盘早剥的敏感度为 100%, 而超声的敏感度约为 52%13。一项前瞻性研究报道, 中央型胎盘早剥与围产儿不良预后紧密相关, 有 7 例剥离面积45%的中央型胎盘早剥均导致了死胎14。剥离早期的多普勒超声检查发现血块的概率约为 25%, 未看到胎盘后血肿也不能排除胎盘早剥的可能。部分胎盘早剥的胎心率基线会较基础胎心率上移或基线不清, 出现微小变异, 或出现可变减速、晚期减速或延长减速, 随着病情加重, 继而出现胎心率逐渐减慢, 变异缺失, 最终胎心率消失。胎盘早剥患者的分娩时机应综合评估产妇和胎儿目前的病情, 级胎盘早剥者应立即终止妊娠, 小于妊娠 34 周
11、且为 0级胎盘早剥者可行期待治疗, 期待治疗期间, 通过超声检查严密监测胎盘早剥的形态学变化, 如妊娠已达 26 周者应给予皮质类固醇激素促胎肺成熟, 如一旦出现阴道流血增多、子宫松弛不佳、血红蛋白进行性下降、凝血功能异常或胎心监护类图形等病情变化, 应立即终止妊娠。4.2 妊娠期高血压疾病每年有将近 16%的死胎是由妊娠期高血压疾病 (11%为慢性高血压合并妊娠, 5%为子痫前期和子痫) 导致的15-16。孕期基本监测应注意头痛、眼花、胸闷等症状, 常规检查血压并注意胎动、胎心等的监测。另外需视病情发展和诊治需要, 酌情增加以下检查项目:眼底检查、血电解质、超声等影像学 (检查肝、肾等器官及
12、胸腹水情况) 、动脉血气分析、心脏彩超、心功能测定、超声检查胎儿生长发育指标。产检过程中需严格把握妊娠期高血压疾病患者终止妊娠的时机, 注意识别子痫前期的高危因素, 应在孕前、孕早期和对任何时期首诊的孕妇进行高危因素的筛查、评估和预防。4.3 未足月胎膜早破 (PPROM) 足月单胎胎膜早破 (PROM) 的发生率为 8%;单胎妊娠 PPROM 的发生率为 2%4%, 双胎妊娠 PPROM 的发生率为 7%20%。爱尔兰的一项研究, 共涉及 44 667 次分娩, 有 42 例 PPROM 发生, 最终有 10 例新生儿存活, 32 例死胎17。对于胎膜早破患者, 无论任何孕周, 明确诊断的宫
13、内感染、胎儿窘迫、胎盘早剥等需及时终止妊娠。终止妊娠时机:孕周大小是决定 PPROM 处理方案的第一要素, 孕周28 周, 多不主张继续妊娠, 可以根据孕妇本人及家属的意愿选择终止或继续妊娠, 但保胎过程长, 风险大, 若羊水最大深度20 mm 宜考虑终止妊娠;孕2834 周, 无继续妊娠禁忌证, 应保胎、延长孕周至 34 周;孕 3440 周, 根据孕妇本人意愿和当地医疗条件决定是否期待保胎, 但要告知绒毛膜羊膜炎、脐带脱垂、胎死宫内等并发症发生的风险。4.4 单绒毛膜双胎妊娠之一胎死宫内双胎妊娠之一胎死宫内 (s IUFD) 是双胎妊娠的严重并发症之一, s IUFD 可以发生在任何孕周。
14、单绒毛膜双胎 (MCT) 发生 s IUFD 的风险较双绒毛膜双胎 (DCT) 明显增高18。有报道称孕早期双胎妊娠的胎儿丢失率为 10.4%29%, 孕中晚期 s IUFD 的发生率为 0.5%6.8%。引起 MCT 发生 s IUFD 的原因可归结为两类:一类是由胎儿先天性异常引起, 如胎儿染色体异常、结构发育异常;另一类是由胎儿附属物如胎盘脐带异常引起, 主要与胎盘脐带血管异常以及胎盘份额分配不均衡有关;其他原因还包括减胎术后 s IUFD、母体合并慢性内外科疾病或妊娠期疾病等。MCT 在孕早期发生 s IUFD 对存活胎儿是否发生不良影响目前争议较多, 多数观点认为影响不大, 孕中晚期
15、发生 s IUFD 对存活胎儿有实质性不良影响, 包括流产、早产以及存活胎儿死亡、神经血管损伤和终末器官损害。死胎发生因素繁多, 正确识别高危因素, 加强孕期管理, 有效利用检测手段是预防死胎发生的关键。参考文献1邓钦尹, 漆洪波.死胎的规范定义和相关登记程序J.中国实用妇科与产科杂志, 2015, 31 (10) :925-926. 2Roos N, Tunalp, Kerber K, et al.Learning from every stillbirth and neonatal deathJ.Lancet, 2016, 388 (10046) :741-743. 3Chen D, Cu
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