1、静脉药物配置中心不合理处方的分析与讨论 魏岚 孙涛 辽宁省本溪市中心医院静脉药物配置中心 辽宁省本溪市钢铁(集团)总医院 摘 要： 目的 建立静脉药物配置中心由药师审核静脉用药医嘱, 保证静脉药物配置中心配置成品输液质量安全可靠, 促进临床合理使用药物, 减少药品不良反应的发生。保证患者静脉用药安全有效。方法 通过电子医嘱传输系统, 由药师分析审核医嘱的合理性, 安全性。结果 收集 2016 年 16月期间医嘱共计 482649 例, 其中不合理医嘱为 971 例, 占比例 0.2011%, 依据不合理医嘱分类方法进行了分析及讨论。结论通过建立静脉药物配置中心, 大大提升了患者用药的安全性,
2、规范了临床用药的合理性。关键词： 静脉药物配置中心; 处方分析; 医嘱审核; 静脉药物配置中心 (Pharmacy Intravenous Admixture Services, PIVAS 为其缩写) 。静脉药物配置中心将原来分散在病区治疗室开放环境下进行配置的静脉用药, 集中由专职的技术人员在万级洁净、密闭环境下, 局部百级洁净的操作台上进行配置。一是改变了各种临床静脉输液加药混合配制的传统做法;二是避免了过去化疗药物因开放性加药配制对病区环境的污染和对医务人员的损害;三是加强了对医师医嘱或处方用药合理性的药学审核, 发挥了药师的专长与作用;四是有利于合理用药, 提高药物治疗水平, 降低治
3、疗费用;五是明确了药师与护理人员的专业分工与合作, 把护士从日常繁杂的输液工作中解脱出来, 护士有更多的时间用于临床护理, 提高护理质量1。本院 PIVAS 成立于 2007 年, 目前承担全院 21 个病区的长期医嘱用药及临时化疗医嘱用药, 肠外营养液 (TPN) 的配置。每天配置量达 2000 袋左右。通过医嘱电子传输系统, 审方药师负责审核病区每天提交的医嘱, 保证了临床患者用药的合理性、安全性及有效性。1 资料与方法收集本院 2016 年 16 月静脉药物配置中心审核医嘱共 482649 份。依据所配置药品的说明书, 450 种中西药注射剂临床应用配伍检索表, 新编药物学等相关文献。将
4、不合理处方按照以下几类分析:溶媒选择、用药频次、药物浓度、配伍禁忌及医师操作失误。2 结果见表 1。表 1 静脉药物配置中心不合理处方分类表 下载原表 3 分析及讨论3.1 溶媒选择错误:依据药物本身的 p H 值, 化学结构选择合理的溶媒溶解, 避免产生混浊, 沉淀, 变色及药效降低。本院不合格处方中溶媒选择错误实例如下:3.1.1 脱氧核苷酸钠+0.9%氯化钠注射液失效。脱氧核苷酸钠注射液为复方制剂, 常用于急、慢性肝炎、白细胞减少症、血小板减少症及再生障碍性贫血等的辅助治疗。本品是一种具有遗传特性的化学物质, 与蛋白质相结合成核蛋白, 为生物体的基本物质, 氯化钠溶液与蛋白质发生盐析,
5、破坏蛋白质。因此, 脱氧核苷酸钠应避免与氯化钠注射液配伍, 应将本品加入到 250 m L 的 5%葡萄糖注射液中, 缓慢滴注 (每分钟 2 m L) 。3.1.2 呋塞米注射液+5%葡萄糖注射液2-3:呋塞米注射液为呋塞米加氢氧化钠与氯化钠制成的灭菌水溶液。其 p H 值应为8.59.5, 5%葡萄糖注射液 p H 值应为 3.26.5, 0.9%氯化钠注射液 p H 值应为4.57.0。呋塞米注射液与葡萄糖注射液配伍, 混合后的液体中氢氧化钠和盐酸起中和反应, p H 值改变, 呋塞米析出, 导致溶液出现混浊-析出结晶。若呋塞米注射液与氯化钠注射液配伍后, p H 值改变不大, 未影响呋塞
6、米的稳定性。故呋塞米注射液能与氯化钠注射液配伍而不能与葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液配伍。3.1.3 依托泊苷+5%葡萄糖溶液:依托泊苷不稳定, 在 5%葡萄糖溶液中可形成细微沉淀。3.1.4 奈达铂:不宜使用氨基酸输液、p H=5 以下的酸性输液 (如电解质补液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液) 4。3.1.5 洛铂+0.9%氯化钠注射液:洛铂用 0.9%氯化钠溶解可使本药降解4。3.2 用药频次错误:常用抗生素依据时间依赖型药物和浓度依赖型药物分类, 合理的给药频次可以提高药物的治疗效果。本院不合格处方中用药频次错误实例如下:青霉素类及头孢类是时间依赖型药物, 每天 2 次, 用药可以
7、保持体内药物有效浓度, 氨基糖苷类是浓度依赖型药物, 以有效浓度日 1 次给药即可达到良好的治疗效果且能降低肾毒性。3.3 药物浓度错误:静脉药物配置的液体量过大, 可能导致有效浓度过低, 降低了治疗效果;液体量过小, 可能导致输注药物浓度过大, 导致静脉炎的产生, 甚至过敏反应的发生。本院不合格处方中药物浓度错误实例如下:离子泵抑制剂:奥美拉唑钠4、艾司奥美拉唑钠, 受输注时间, 光照时间影响, 在液体量过大的情况下输注可以导致变色, 所以奥美拉唑钠, 艾司奥美拉唑钠在配置时要用 100 m L 的 0.9%氯化钠注射液。3.4 配伍禁忌:主要依据 450 种中西药注射剂临床应用配伍检索表审
8、核药物配置中的禁忌, 在配置 TPN 时特别需要注意, 一旦药物发生配伍禁忌产生微小颗粒不溶导致 TPN不稳定, 输注时引起静脉炎。本院不合格处方中配伍禁忌实例如下: (1) 盐酸氨溴索注射液+注射用奥美拉唑钠二者合用产生沉淀。氨溴索和奥美拉唑合用时, p H 值增加会导致产生盐酸氨溴索的游离碱沉淀, 故二者避免联合使用, 应该分别输注。 (2) 在配置 TPN 时, 将硫酸镁与葡萄糖酸钙加入到一袋液体中, 可产生硫酸钙沉淀, 如在配置过程中没有及时发现, 可能导致给患者输注时产生静脉炎等严重不良反应的发生。3.5 医师操作失误:由于临床医师每日工作量很大, 在电脑输入医嘱过程中可能导致错误。
9、审方药师在每日的医嘱审核时, 发现不合理医嘱都会及时与医师及时沟通, 不合理医嘱拒绝调配及配置。医院静脉药物配置中心完全改变了传统的用药方式, 医师开好处方单后由电脑输入到配置中心, 先由审方药师审核医嘱的合理性, 再由排药药师进行药品调配, 然后再严格按照无菌配置技术配置药物, 最后再由放行药师进行复核放行5。PIVAS (静脉药物配置中心) 最重要的改变在于积极构建临床医嘱审核, 增加了药师审方的步骤, 保证静脉药物配置中心配置成品输液质量安全可靠, 促进临床合理使用药物, 减少药品不良反应的发生。不仅为临床医师提供了用药配伍的咨询还保证了患者用药的有效性, 它使药师从后台走到前台, 这一
10、改变, 对于我国药师工作领域具有划时代的意义。参考文献1徐军, 张天华, 周华.建立静脉药物配置中心的利弊与对策J.医药导报, 2006, 26 (8) :849-851. 2陈新谦, 金有豫, 汤光.新编药物学M.16 版.北京:人民卫生出版社, 2007. 3临床静脉用药调配方法与配伍禁忌速查手册M.北京:人民卫生出版社, 2010. 4高义桂, 杨一昆, 普绍平, 等.铂 () 类抗癌药物的溶液化学反应特性J.贵金属, 2001, 22 (4) :54-59. 5郑观芸, 谢法东, 祝培友, 等.临床药师在静脉用药调配中心审方工作中的实践与体会A.第四届临床药学实践案例分析与合理用药学术研讨会论文集C.2011.
