1、基层医疗机构 85 例医疗纠纷分析【关键词】基层医疗机构；医患纠纷【中图分类号】R05【文献标识码】B【文章编号】10079297(XX)02009502四 JII省通江县辖 77个乡镇(含 7个办事处)，525 个村民委员会，3 309个村民小组，总人口 73万。幅员面积 4 116平方公里，是一个老山边穷地区，以农业为主的国定贫困县。全县有医疗卫生机构 799个。其中县级医疗卫生机构 7个，乡(镇)卫生院77 个，村卫生站 525个，社团、个体医疗机构 190个。县级卫生人员 1 011人，乡镇 519人，村站 1 043人。一、资料来源及医疗纠纷的分类统计本文所涉医疗纠纷是我局医政股收集
2、了 9年来全县医疗纠纷投诉、报告，以及市、县医疗事故鉴定委员会受理案，共 85例。实际发生的医疗过错和医疗纠纷应大于本统计数。1年度构成1995 年 2例，1996 年 4例，1998 年 9例，1999 年 4例，XX年 13例，XX 年 24例，XX 年 20例，XX 年 9例。呈逐年上升趋势。2性剐构成女性 54例，占 6353 ，男性 31例占 3647 。3年龄构成最小 1天，最大 61岁，平均年龄 284 岁。4医疗机构构成县级医院 13例占 1529 ，乡镇医院 27例占31765 ，村卫生站 26例占 3059 ，社团、个体医疗机构 12例占 1412，计生指导站 3例占 35
3、3 ，无证行医 3例占353 。数据显示，医疗纠纷集中在乡镇卫生院和村卫生站。原因一是乡村医疗机构信息渠道畅通，容易得到信息反馈。二是乡村医疗机构有集体财产，有一定的赔偿能力。三是全县乡镇卫生院和村卫生站共 602个，乡镇卫生院集体所有制职工 519人，村卫生站有乡村医生 l 043人，发生医疗纠纷的几率高。四是个体诊所和县级医疗机构经双方协商解决比例高于乡镇卫生院和村卫生站。5科目构成产科 22例，妇科 3例，共 25例，占 2941 ，外科27例占3176 ，内科 32例占 3765 ，五官科 1例占118。6医疗过失构成有明显医疗过失的 45例，占 5294 ；无医疗过失34例占40，与
4、医疗护理行为无关的 7例，占无医疗过失的2059 ；无法确定的 6例占 706 。按年度划分：1995 年 2例，1996 年 3例，1998 年 7例，1999年无，XX 年 8例，XX 年 9例，XX 年 10例，XX 年 4例，逐年上升。按医疗机构划分：县级 8例占 1778 ，乡级 14例占 3111 ，村级 10例占 2222 ，个体 7例占1556，计生站 3例，无证行医 3例，各占 667。医疗过失主要发生在乡、村级医疗机构。按科目划分：内科 14例占 3111 ，外科 12例占2667，妇产科 18例占 40 ，五官科 1例占 222 。7医疗结果构成医疗纠纷中死亡 45例，占
5、 5294 ，伤残 27例，占3176 ，无损伤 13例，占 153 。男性死亡 13例占死亡数的 2889 ，女性死亡 32例占 7111 。14 岁以下儿童发生医疗纠纷数 20例，占医疗纠纷的 2353 ，儿童死亡 14例占3111 ，纠纷中儿童死亡率 70，内儿科死亡 11例，外儿科死亡 2例，产儿科死亡1 例。按科目划分，妇产科死亡 l7例，占死亡数的 3778 、外科死亡 5例占 1111 、内科死亡 22例占 4889 ，五官科死亡 1例占 222。产科死亡全部属于产科失血，以胎盘滞留、胎盘植入、产时(宫颈、子宫侧动脉)撕伤为主。残疾：一是指器官缺失或功能严重障碍，二是将因过失增加
6、了医疗支出或延长了医疗过程者统计在内。全县残疾27例，外科 16例占 5926 ，全部属于骨伤科。产科 8例占2963 ，以子宫全切、剖宫产尿道损伤、刮宫肠穿孔、新生儿骨折为主。妇科死亡或残疾(子宫全切)中，以手术结扎线松脱造成大出血为主。内科 3例占 1111。残疾中无医疗过失 9例占3333。8鉴定结果构成通过鉴定的医疗纠纷 24例占 2824 ，其中属于医疗事故的 l0例占 4167，责任事故 3例，技术事故 7例，非医疗事故14 例占 5833。再者，与医疗行为无直接关系的医疗纠纷 7例占 824 ，如高收费、他药已用、医疗器材问题、照假片、未打预防针者发病等。二、医疗纠纷的成因分析(
7、一)发生医疗纠纷的主要环节一是产科、儿科死亡率最高，二是药物中毒、过敏的死亡率较高，三是骨伤科残疾率最高。很多医疗纠纷常以服务态度差、 96 高收费、乱收费为导火线而引发。(二)产生纠纷的主要原因一是法制观念淡漠，不按法律法规依法行医，尤其是法律法规不许可的项目也随意涉入。母婴保健法规定接生员必须持证方可接生，但在基层医疗机构非法接生很普遍，是医疗事故的高发环节，医疗纠纷的敏感区域。二是职业道德素质低下。个别医务人员不顾医疗原则、医疗条件和操作常规强留病人，该转诊不转诊。医护人员责任心差，麻痹大意，或服务意识淡漠，服务不到位。病人输着液体，医生外出，结果病人发生输液反应，处理不及时而死亡。产妇
8、产后还在出血，医生擅自上山挖兰草达 3个多小时，回家时产妇已死亡，构成责任事故。高收费、乱收费，假医疗、假检查常作为导火线，暴露医疗过失造成的人身伤害。三是业务素质参差不齐。(1)医学科学精神差，医学是一门非常深奥的人体生物科学，有些医护人员医学基础知识肤浅、不坚持医疗原则，医疗操作常规生疏。(2)医学知识水平低下，如对手术指征掌握不准，手术不该作也作，不能作也作。关节扭伤、淤血者行切开引流术，造成医疗技术事故。在医疗纠纷中，用药失误占较大比例。一是对药物的性能掌握不准，用法用量不清楚而造成过量中毒，如安乃近、庆大霉素、利多卡因等。特别是一个 8月婴儿，他们敢用氨茶硷 025 g加在 250
9、ml液体中输。催产素 10单位从孟飞氏管推注造成数例子宫颈撕裂伤大出血死亡，还不吸取教训。二是使用方法不当，如将清开灵、氨基比林、柴胡针等药静滴，容易造成过敏或中毒。有的不知道如何配制青霉素皮试液，在前臂外侧作皮下注射，也不知观察时间和观察内容，输液加药还是揭开安瓿盖子倒。三是不按规定发药，精神药品不按“三专”管理，如艾斯唑伦不按七日量处方，病人要买一瓶医生就卖一瓶，病人顿服自杀未遂。四是查对不严，如前一个病员把买的老鼠药掉在药房的窗台上，发药人员看也不看就把第二个人的药丢在窗台上，第二个病人以为是发给他的，拿回家吃后中毒而死。(3)医疗操作手法生疏或不当。产妇胎盘未娩出，医生抓住脐带强拉，拉
10、断了脐带又不及时止血或转院，直到病人死亡还在等氧气袋。还有 2例在接生过程中，手法粗鲁，导致婴儿股骨骨折。四是医疗条件差，基础设施十分薄弱。我县被调查 57个乡镇卫生院共有房屋 66876 平方米。其中，33 个乡镇卫生院(5789)共有危房 22 6496 平方米，占 2953，18个乡镇卫生院(3158)的房屋全是危房。调查发现，过去改造的青瓦屋、土砖木结构还占有相当大的比例，立柱偏偏倒倒，地基裂损，墙壁大块剥脱，无法维修。乡镇卫生院设备简陋、落后、老化、品种少，5 000元以上医疗设备总额仅 136 万元，基本上无 B超，无心电图机，化验室只有显微镜，X 光机多是从原区卫生院淘汰的305
11、0 mA的小功率老式机器，已超出服役期限，收入不能支付电费和维修费。_1 J单从乡镇卫生院就可想而知村卫生站和个体医疗机构设施状况。五是医疗文书不规范。“病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊(急)病历和住院病历。”病历是医务工作者医疗业法律与医学杂志 XX年第 11卷(第 2期)务素质的一面镜子，病历是医务工作者的磨刀石，病历也是十分重要的法律依据。XX 年全县目标考核时，从全县 12个中心卫生院抽查病历 113份，甲级病历占 2389 ，乙级病历占 1946 ，丙级病历占 5663。有三家医院一份甲级病历都没有。主要问题：(1)有些未使用新格式
12、病历，长期借用其他单位的病历、出院证。(2)缺损较严重，缺页、缺文、缺项，时有发生。(3)时间关系极为混乱，体温单、主诉、现病史、医嘱、护士执行等医护行为的时间，前后不统一，互相矛盾，缺乏逻辑。(4)病历书写很不规范，过分简化，诊断依据不充分，病情描述庸俗化、口语化。(5)病历管理不严格，对病历不严格评分，以次充好，丙级病历以乙级甚至甲级病历入档。病历不装订，或不按规定顺序装订，纸张残缺不全。个体、社团医疗机构的病历情况更差，有的机构只有处方且不完整保存。三、防范医疗纠纷的基本原则(一)全面提高医务人员整体素质(1)依法严格准入，医生、护士执业必须取得相应资格方可上岗。(2)树立法制观念，增强
13、法制意识。医务人员要做到学法、知法、守法、依法开展医疗活动。执业医师法、医疗事故处理条例等对医师执业做出了明确而严格的规定，严禁无证行医、超出核定诊疗范围行医、异地行医和药店坐堂行医。(3)提高医务人员的业务素质。医学知识需要逐步积累，不断提高业务素质和服务质量，这是减少医疗过失，防范医疗事故的关键所在。(4)加强医务人员的职业道德教育。只有提高医务人员医德水平和责任心，才能尽职尽责，全心全意为病员服务。(二)严格执行规章制度和技术操作规程防范医疗事故最基本的措施就是要严格执行规章制度和技术操作常规。(1)严格查对制度，查对制度涉及诊疗活动很多环节。下医嘱、处方或治疗时，应坚持三查七对；用药前
14、要询问过敏史、尤其是使用毒麻药品时要反复核对。(2)执行检诊制度、三级检诊、查房、会诊等制度，可以大大降低误诊、漏诊率。(3)健全病历管理制度。病历是医务人员对医疗活动的真实、全面、客观的文字记录，是医疗举证的法律证据，又是进行医疗鉴定和调解医疗纠纷的重要依据。严格执行病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定，可减少医疗纠纷。(三)加强医护质量监控一是监控应与具体医疗实际相结合，重点是对工作流程的质量监督。监督的内容包括医务人员执行法律法规、执行诊疗操作常规，职业道德情况等，并应当对医务人员的违规违法行为及时纠正。二是制定防范、处理医疗事故的预案。防范预案是事前制定的一系列应急反应程序，既要明确各科室及人员的具体职责，又要落实事故防范的具体措施，可以减少医疗过失的危害后果。参考文献1郭伟，陈风英通江县乡镇卫生院低职能低效的成因分析及对策四川医院管理，XX，(7)
