1、 第一军医大学硕士学位论文医疗缺陷成因的人文背景研究姓名：任青青申请学位级别：硕士专业：社会医学与卫生事业管理指导教师：郑木明;林新宏20060518硕 士 研 究 生：任青 青指导 教 师：郑 木 明 林 新 宏许 军摘要本 课题 在 大量查阅资 料 ，了 解 国 内外研 究 动态 的 基 础上 ，对 医疗缺陷及人文 因 素的 内涵和外延进行 了 具 体的 解 释和严格 的 界定，并从 医疗缺陷发生的 原因 入 手 ，对 于造 成 投 诉或 诉讼法 律要 求 鉴 定或 病 案 室 白 查存 在 的 缺陷，不论 缺陷对 病 人造 成 的 后 果严重与 否 ，不论 社 会 反响 如何，我 们 都
2、 进行 分 析研 究 并从中发掘 人文 因 素的 作 用。 在 这 里，人文 缺陷与 人为 缺陷内涵相近 ，即 人为 存 在的 不足导 致医疗缺陷的 发生，我 们 称 之 为 医疗人文 缺陷，主要 强调由 医方 的 主观 原 因 造 成 ，包 括 医德 医风 、工 作 态 度、执 行 制度等 各 个 方 面 ； 有 些 对 病 人的生命 和健 康 不产生明 显 后 果的 问 题 和缺点，如病 历 书 写 问 题 、医护 人员 之 间 沟通 不足所 产生的 问 题 ，也 是 我 们 研 究 的 对 象 。通 过查阅大量文 献，并对 临 床 存 在 医疗缺陷的 份案 例进行 调查研 究 ，初步 归
3、纳 整 理出 导 致医疗缺陷的 人文 因 素的 主要 构 件 ，采 用专家 头 脑 风 暴法 ，邀请 位 专家 进行 讨 论，初步 形 成 人文 因 素体系的 基 本 框架； 进而运 用德 尔斐专家 咨询 法 ，对 位 专家 进行 三 轮 征 询 ，反复修订，最终确 定了 医疗缺陷成 因 的人文 因 素体系。根 据 专家 确 定的 医疗缺陷成 因 的 人文 因 素体系，设计 调查问 卷 ，选 取 广东三 家 医院进行 现状 调查。 从 各 医院 年 间 发生医疗缺陷的 案 例中 ，采取 随 机 抽样 方 法 ，每家 医院随 机 抽取 例进行 调查。 剔 除 其 中不符合条 件 钅坎 蝗 谌莶
4、煌 暾 崧 鄄 幻魅返 饶岩 匀 范 搅迫 毕 的 案 例例，最后 确 定符合研 究 条 件 的 案 例 谡 例医疗缺陷案 例中 ，发生沟 通 协 调能力 及法 律观 念导 致医疗缺陷的 构 成 比分 别 为 ： 、 、 改革 医学教 育，提 高 医学生人文 素质水 平 。 医学生是 医疗前线 的 后备 力 量，医学生的 教 育质量直 接关 系着医疗队 伍和卫 生服务的 质量。 由于历 史、社 会 环 境和应试教 育等 因 素的 影 响 ，我 国 医学生的 人文 素质可 谓 是 先 天 基 础薄弱 ，后 天 营 养不良 。 医学生的 人文 教 育无 法 立 竿见 影 ，人文 素质的 形 成 不
5、能一蹴 而就 ，要 通 过人文 课程 的 教 育，校园 文 化 的 熏 陶 ，为 人师表的 示 范和专业教育的 人文 渗 透 等 各 方 面 的 综 合影 响 作 用，所 有 这 些 ，都 要 作 进一 步 的 研 究 ，才能日见 成效 。： 琻， ， ， ， 瑃 瑃 瑆 痬 ， ， ， ， 瑀 痶 痶琫 医疗缺陷是 医疗过程 中不 符合 医疗行 为 规 范 及技 术 标 准 的 一种特殊表现，主要 是 指 由 于医疗、 护 理 、 服 务中 的 失 误 、 失 职及管理 过程 中 的 不 完善 而形 成的 质 量不 足或 服 务不 满 意，其 范 围 包 括 在 日常 医疗工 作中 发 生
6、的 医疗事 故 、 医疗护 理 差 错、 医疗问 题 及医疗护 理 缺陷等【 ”。 医疗缺陷损害 病 人利 益 ，造 成 病人身 心 的 伤害 甚 至不 正 常 死 亡 ，是 导 致医疗事 故 和医疗纠 纷的 主要 原因。 近 年来 ，随着 人们法 规 观 念 的 增强，医疗纠 纷案件 不 断 上升 ，即 使 是 在 拥有 先进医疗卫生 事 业 体 系的 国家 ，医疗缺陷的 发生 率仍可 高 达 。 据 美国医学 会一律 地 认 为 “有 缺陷就一定 有 个人的疏 忽” 、“个人经 过严格 的培 训 和管 理，就可 能 不出 现失 误 ”。 根据 这 种观念，过去 ，一直是 根据 以 下 理想
7、模式 来进 行 缺陷预防 的：缺陷是 个人的错误 ，是 个人对 自 己 的行 为 缺乏 足够 的警 惕 和注 意 力，如果经 过严格 的培 训 和有 效 的管 理，就不可 能 出 现失 误 ，因此，一方 面 可 通 过教 育教 会人们 如 何 正 确 做 事 ，对 医疗 而言是 强 调 个人掌 握 知识和技 术 ，对 护 理更 多的是 强 调 按 操作 常 规 和行 为 规 范办 事 ； 另 一方 面 可 利 用 惩 罚机 制，进 行 公开 谴责 和行 政 、经 济处 罚，其 文 化特点 是 利 用 惩 罚来鼓 励 正 确 的行 为 ， 。 年 ，美 国医学 会发 表了 著名的“人孰 能 无
8、过”医疗 缺陷成 因的人文 背 景研 究看 ，多 数 学 者 认 为 医疗 缺陷的具 体原因表现为 以 下 四 个方 面 ： 医方 因素 ，主要 包 括检 查缺陷、诊 断缺陷、医疗 文 书 缺陷、治疗 缺陷、语言缺陷、技 术 缺陷及责 任 感缺陷； 忠方 因素 ，包 括由 于疾病本 身 的特殊性 、不典 型 性 造 成的缺陷及患者 本 身 的心理因素 、知识因素 和配 合不足造 成 的缺陷； 机 构 因素 ，包 括医疗 管 理机 构 的组 织 缺陷，医院 规 章 制度 和医疗 程 序 缺陷，医院 设 备缺陷，信息化缺陷； 社 会因素 ，随着医疗 改 革 的深 入 进 行 ，社 会因素 导致的医
9、疗 缺陷也越来越引 起 人们 的重视 ，目前医院 多以 追 求效 益 最大 化为 最高 目标 ，而忽视 了 本 身 应有 的“以 病人为 中 心” 这一基本 准 则，同 时 高 额 的医疗 费用 带来的老百 姓 看 病难 、看 病贵问 题 也越来越突 出 ，并 进 一步 导 致了 医忠关 系的日益 紧张及对 医生 信任 度 的逐渐下 降 ，从 而使 医疗 缺陷更 易发 生 諮 。综 上 所 述 ，世 界 各 国对 医疗 缺陷均 予 以 高 度 重视 ，进 行 了 多方 面 的研 究 ，取得 了 相应的成 果。 然而，由 于国情 不同 和东 西 方 文 化背 景的差 异 ，东 西 方 国家 之间
10、在 医疗 缺陷的研 究 视 角、形 成 原因、防 患措 施 等 方 面 的认 识上 也有 所 不同。 西 方 国家 高 度 重视 法律 和制度 ，强 调 客观条 件 ，因而侧 重于从 制度 、法规 、设 施 等 方 面 去 查找医疗 缺陷的成 因及防 患措 施 。 我 国自 古 以 来强 调 医乃仁 术 ，病人命 系 于天 ，医生 职责 重如 山 ，医生 掌 管 着病人的生 死 ，处 于高 度 主动的地位 ，而病人属 于弱 势 群 体，因而习 惯 上 更 多地 从 医务人员 责 任 、技 术 和行 为 规范等 方 面 去 查找医疗 缺陷的成 因及制定 防 范。 事 实上 ，这两 个方 面 都
11、是 同 样 重要 的，不可 偏 废 ，单 从 某一个方 面 去 分 析认 定 ，是 不完全 的。 比如 ，对 本 应在医疗 缺陷中 负 相应责 任 的医务人员 完全 免 责 ，在 我 国国情 下 就是 不可 能 的，也是 不现实乃至 不实事 求是 的。 目前，从 医生 、制度 、法规 等 各 方 面 对 医疗 缺陷的成 因和防 范进 行 全 面 系 统的研 究 尚属 少见 。 因此，站 在 以 人为 本 的高 度 ，从人文 背 景和医方 角度 对 医疗 缺陷的成 因及防 范进 行 系 统深 入 的研 究 ，乃是 我 们面 临的重要 课题 。本 课题 从 医疗 缺陷发 生 的原因入 手 ，对 于
12、 造 成 投 诉或 诉讼法律 要 求鉴定 或病案 室 自 查存在 的缺陷，不论缺陷对 病人造 成 的后 果严重与 否 及社 会反 响如何 ，我 们 都 对 隐含 于其 中的人文 因素 和其 他因素 进 行 分 析研 究 。 在 这里 ，人文缺陷与 人为 缺陷内涵 相 近 ，即 人为 存在 的不足导 致医疗 缺陷的发 生 ，我 们 称 之为 医疗 人文 缺陷，主要 强 调 由 医方 的主观原因造 成 ，包 括执 行 规 章 制度 的自 觉程 度 、工 作 责 任 心及医德医风 等 各 个方 面 ，同 时 对 病人的生 命 和健 康不产 生 明显 后 果的问 题 和缺点 ，如 病历书 写 问 题
13、、医医或 医护 间沟 通 问 题 等 存在 医疗 隐患的问 题 ，也是 我 们 研 究 的内容 。 因为 医学 直接 地 关 系 着人的生 命、人的健 康、人的生 活质量，无 论错误 的大 小 ，都 必 须 引 起 医务人员 高 度 重视 ，才能 减少缺陷的发 生 ，乃至 力求达 到 零 缺陷高 标 准 。本 课题 研 究 旨 在 通 过现状 调 查了 解医务人员 因人文 因素 导致医疗 缺陷的发 生 情 况 ，证 实人文 缺失 给 医务人员 带来的不良 影响，从 而大 力提 倡 在 医学 教育中 加强 人文 教 育，提 高 医务人员 的人文 素 质，弘 扬人文 精神； 在 医疗 工 作 中提
14、 高 医疗 护 理质量，实现以 病人为 中心，对 病人实行 人文 关 怀 ，从 而和谐 医患关 系 ，构 建和谐 社 会。分 析、解 决 问 题 的能 力； 使 医务人员 及时 发 现自 身 在 工 作 中存在 的人文 缺陷，总结经 验，防 范于 未 然，预防 与 减少医疗 缺陷的发 生 。 由 于医疗 缺陷的发 生 主要 在 少数 人员 身 上 ，大 部分 医务工 作 者 都 能 作 好 本 职工 作 ，因此，通 过医疗 缺陷成 因存在 的人文 因素 进 行 对 照 自 评 ，从 而使 医务人员 在 工 作 中 注 意 防 范，有则改 之，无 则加勉 。本 课题 从 医疗 缺陷的成 因出 发
15、 ，构 建医疗 缺陷成 因的人文 因素 体系 ，并 对因人文 因素 导致医疗 缺陷的现状 进 行 调 查，探讨 医疗 缺陷成 因的主要 人文 因素及其 各 自 所 占 的比重，进 而为 医务人员 和医学 生 的人文 教 育奠 定 理论基础 ，为开 展 医务人员 和医学 生 人文 素 质教 育对 策 研 究 提 供 科 学 依据 。 研 究 的技 术 路 线路 及对 医疗 缺陷防 范采取的措 施 ，明确 研 究 思 路 ，确 定 研 究 方 法，制定 研 究 方“头脑风 暴 法”又 叫 “智 囊 团 法”或 “智 力激 励 法”，本 研 究 充 分 运 用 该方 法的精髓 ，将 医疗 缺陷成 因
16、的人文 因素 中的基本 构 成 因素 提 交 有 关 专 家 分 析讨 论，通 过专 家 们 相互启 发 、畅所 欲言，并 通 过直接 交 换 信息，充 分 发 挥 创造性 思 维 ，初步 形 成 了 医疗 缺陷成 因的人文 因素 体系 ，力求比较全 面 、准 确 、具体地 反 映 出 医疗 人文 缺陷的真 正 内涵 盷。 德尔斐 法 第 二部 分 医疗缺陷成 因 的 人文 因 素 体系 的 构建独立 性 原则 指 各级 因 素 之间 互 不 相 容， 每 个 因 素 都独立 地提 供 信 息 ， 不 能有 重 叠关系 。 为 了更 准确 、 客 观地找 出 医疗缺陷成 因 中存 在的 人文
17、因 素 ， 指 标之间 应 具有 相 对 的 独立 性 ， 尤 其 不 能 使 某一级 因 素 的 属 性 包 含另 外 一级 因 素 。因 此 ， 各级 因 素 的 设 定 都应 是精确 的 指 标 内涵 与 外 延的 相 结合 。 导 向 性 原则医疗缺陷成 因 的 人文 因 素 体系 要 体现 我 们 医务 工 作者 在实 际 工 作中 存 在并 亟 待解决 的 问题， 以 及 当 前 社 会 对 医务 工 作者 在人文 方面 应 具有 的 素 养 要求 。 引 导 卫生 部 门对 医务 工 作者 及 医学院校就医学生 如 何 加 强人文 教 育 的 总体方向 ， 不 断 提 高 医疗卫
18、生 队 伍 的 人文 素 养 ； 引 导 医务 工 作者 以 正 确 的 态 度与 方法不 断 加 强自身综合 素 质 的 全 面 发 展。实 用 性 原则 即指 该体系 的 可测性 和 可行 性 。 可测性 指 所 设 每 级 因 素 规 定 的内容都可直 接通 过 观察 获得。 如 果 各级 因 素 不 可测， 就无 法用 它来收 集 原始数据、 资 料 等 信 息 ， 下 一步的 统 计 分 析工 作就无 法进行 。 可行 性 是指 用 各级 因 素调 查 时 要 简 单 易行 。 在建 构医疗缺陷成 因 的 人文 因 素 体系 时 ， 我 们 尽 量 选择 那些信 息 量 大 、 切实
19、 可行 、 易于 被专 家理解与 掌握 的 因 素 。构建 一个 完整 的 医疗人文 缺陷评价指 标 体系 是一项 复 杂 的 系 统 工 程。 内涵应 围 绕 预 定 的 目 标 ， 对 医疗缺陷成 因 的 人文 因 素 进行 分 析， 确 定 反映 医疗缺陷成 因 中 人文 因 素 的 主要 因 素 。 由人文 因 素 的 主要 因 素 确 定 一级 因 素 ， 再 通 过 分析各一级 因 素 的 内涵 设 计 二级 因 素 ， 依 此 类推 ， 逐级 分 解为 可测目 标 为 止 。 收 集 相 关医疗缺陷成 因 的 人文 因 素 的 资 料 作参 考 医疗缺陷成 因 的 人文 因 素
20、体系 的 拟 订在指 标 的 筛 选过 程中 ， 采 用 了头 脑 风 暴法。 邀 请 了 名专 家参 加 讨论会 ，其 中包 括临 床 医学专 家、 临 床 管理人员 、 心理学专 家、 人文 社 科 专 家及 医学教育 专 家。 在广泛 征 询 和 听 取 各位 专 家的 意 见 和 建 议 的 基础 上 ， 把 相 对 集 中 的 意见 归纳 融 合 ， 形 成 了该因 素 体系 的 基本 模型 和 项 目 内涵 初稿 ， 并 初步拟 订医疗缺陷成 因 的 人文 因 素 体系 框 架 ， 见 表 。 工作不 负 责 任缺乏 实 事 求是精神 工 作粗 疏 大 意缺乏 责 任 心 工 作草
21、 率缺乏 科 学严 谨性为 了保证 征 询 的 科 学性 ， 合 理地选择 专 家是课 题研 究 成 功与 否 的 关键 之 代表 性 与 权 威性 原则为 了保证 该体系 具有 普遍 性 、 代表 性 和 权 威性 ， 因 此 在该体系 的 拟 订过 程中不 仅 要 有 专 门从 事 学术 研 究 的 专 家参 加 ， 有 专 门从 事 技 术 工 作的 专 家参 加 ，也要 有 从 事 管理工 作的 专 家参 与 。 来自各个 方面 的 专 家从 各自擅 长 的 领域 当 中提 出 最宝 贵 的 意 见 和 建 议 对 该体系 的 构建 具有 决 定 性 的 意 义。 动态 性 原则 疐
22、各级 因 素 及 内涵 的 确 定在充 分 向 专 家说 明 本 课 题研 究 的 目 的 、 有 关背 景和 德 尔 斐 法的 过 程后 ， 我们 向 名专 家发 出 了第 一轮意 见 征 询 表 ， 见 附一。专 家填表 时 ， 根 据各级 因 素 的 含义， 结合 自己 的 经 验 和 认识， 对 各级 因 素的 归类、 逻辑关系 及 表 述是否 合 理给 予评价， 在相 应 栏打 “”。本 轮收 回问卷 份， 其 中有 效 问卷 份， 经 统 计 分 析， 结果 如 下 ：大 部 分 专 家认为 课 题内容很 好 ， 基本 体现 了人文 精神， 对 医院管理、 诀 策 、服务 质 量
23、等 有 指 导 性 价值： 专 家对 于征 询 表 拟 订的 大 部 分 因 素 表 示 赞同 ， 部 分内容专 家作了一些修 改 ， 提 出 了自己 的 一些看法； 部 分 专 家认为 因 素 设 置 过 细，存 在重 复 、 交 叉 和 界 定 不 明 的 问题， 建 议 内容相 近 考虑 合 并 ： 还有 几位 专 家专门另 附纸 张 或 与 研 究 人员 联 系 ， 对 本 次课 题研 究 的 意 义及 指 标 体系 的 建 立 提 出自己 的 意 见 和 建 议 。 缺乏 实 事 求是精神 安全 管理意 识淡 薄 法律 知 识欠缺和 法律 意 识淡 薄本 轮收 回有 效 问卷 份， 经 统 计 分 析， 结果 如 下 ：常 规 硕 士 学位 论文判 断 依 据权 是对 专 家在所 调 查 的 问题进行 判 断 时 所 依 据的 主要 因 素 的 综 疛 表 判 断 依 据自评结果 分 布表 之间 ， 影 响 较大 。 ： 第 三部 分 医 疗 缺 陷成因的人文 因素 现状 调 查对 咐 囊 搅迫 毕 例 次 统计 结 果如下 ： 懈魅 兑蛩 厮 急 戎
