1、剥脱性青光眼病例分析?l58?内皮细胞丢失率为 13.58%一 29.60%,总体来说以后者角膜内皮损伤高【4】,是由于超声乳化是在密闭的眼内进行,术后切口小,前房维持好,机械操作远离角膜,但本组 1 例级核,超声乳化时间为 6 秒,持续角膜水肿混浊两个月才逐渐透明.4 年后,另眼手术时采取小切口囊外摘除并人工晶状体植入,术后第 1天恢复 0.6,角膜透明,随访半年,虹膜无脱色素及萎缩样改变,考虑个别患者可能是对超声波能量异常敏感而致角膜损害.角膜内皮泵功能失调时,有一代偿阶段,超过此阶段,用药也不能使水肿的角膜透明 C5】.对于角膜内皮功能失代偿唯一的补救办法是穿透性角膜移植.总之,慢性隐匿
2、型炎症,个体差异,眼内压以及手术中的任何细小操作,包括超声波的能量,灌注液的酸碱度,缓冲度都可影响手术的效果.选择适当的手术方式才能获得更佳的手术效果.参考文献1MishirSC.ClinicalinvestigaonofthecornealendotheliunlJ.AmJ0p 枷 1al 瑚 l,1982,93:1.2 戴红,张尧贞.常规白内障手术角膜内皮细胞毒性能损害J. 国外医学? 眼科学分册,1991,15(2):119.3VajteeRB,AIlgraSK,HonavarSG,eta1.Catotomyhptmcoenadsificatioain.pdm 曲 Ilrecatarac
3、tsJ.JCataractRe 一actsI】 l 昭,1995,21:612.4 唐维强,陆豪,李海生.白内障超声乳化及人工晶体植入术后角膜内皮变化J.临床眼科杂志,1997,5:81.5 朱赛森.内眼术后大泡性角膜病治疗体会J.临床眼科杂志,2OO0,(8):370371.剥脱性青光眼病例分析李玲李冬雷【关键词剥脱性青光眼;剥脱综合征中圈分类号:R775.9;R/71.3 文献标识码:B 文章编号:10024379(2003)03015803剥脱性青光眼(exfoliation 出 u 伽 a)是指剥脱综合征(exfollationsyT)患者伴发的一种具有眼内灰白色头皮屑样剥脱物特征的青
4、光眼.发病与年龄相关,具有眼压不易控制的特点 u】.为了观察剥脱性青光眼的临床特点和治疗效果,为进一步研究提供临床资料,对有完整病历记录的 7 例(11 只眼)剥脱性青光眼的临床资料总结分析如下.1 病例与方法1.1 临床资料病例来源于本院眼科 1996 到 2OO2 年确诊为剥脱性青光眼的门诊患者 7 例(11 只眼),女性 4 例,男性 3 例;双眼发病者 4 例,单眼 3 例.发病年龄为 70岁一 85 岁,平均年龄 76.7 岁;患者中回族 1 例,满族1 例,其余 5 例为汉族.进入统计的患者中因一般健康检查而发现青光眼并经进一步检查确诊者 3 例,有明显发病症状和发病时间者有 4
5、例.接受检查和治疗后对患者的观察时间最短者 6 个月,最长者 72 个月,平均为 35.3 个月.作者单位:北京市中关村医院眼科,北京 100080收稿日期:2OO304071.2 检查方法所有患者都接受了以下检查:(1)标准对数视力表查远视力(包括矫正视力);(2) 裂晾灯检查,包括结膜,角膜,虹膜,瞳孔,前房,晶状体,前玻璃体;(3)直接检眼镜检查眼底,观察并记录视乳头(杯/盘比大小,杯/盘比竖径与横径的比例,双眼杯/盘比差)基本形态和相关资料;(4)前房角镜检查,根据 Scheie 分类法进行分级;(5)Schittz 眼压计查眼压;(6)Humplu自动视野仪检查双眼视野 ,每 6 到
6、12 个月复查视野.1.3 纳入病例条件本组资料中纳入统计的病例均具备以下条件.(1)瞳孔缘有灰白色头皮屑样剥脱物及瞳孔缘色素皱褶部分或全部缺失;(2) 扩瞳后晶状体前囊表面有中央盘区,周边带和透明中间带;(3)角膜后沉着物;(4)3 次或是 3 次以上不同时间测得眼压值大于等于24mmHg.(5)眼底 C/D 大于等于 0.6;(6)具有青光眼典型视野缺损.1.4 治疗患者确诊后首先向患者讲解剥脱性青光眼相关基本知识,对患者做全身及眼部检查,根据患者生活方式,经济能力和全身情况,首选药物治疗,确定控制眼压的药物类型和用药剂量.对药物不能很好控制眼ITTr压者采用小梁切除术.2 结果2.1 症
7、状主诉视力下降 3 例,眼胀痛 1 例,其余 3 例基本无自觉症状,常规体检时发现剥脱综合征及青光眼.2.2 初诊矫正视力l1 只眼中初诊矫正视力为 0.1 者 1 只眼,0.2 者 2只眼,0.3 者 3 只眼,0.4 者 1 只眼,0.7 者 1 只眼,0.8者 1 只眼,0.9 者 2 只眼.在平均 35.3 个月的观察期视力下降者有 7 只眼,未发生变化者 3 只眼,视力有增进者 1 只眼.2.3 眼压初诊眼压 2230mmHg5 只眼,3145mmHg6 只眼,平均 32mmHg.7 例 l1 只眼中,3 例因心律过缓,哮喘,首选 1%2% 的毛果芸香碱滴眼液.4 例选用0.5%的噻
8、吗心安滴眼液或美开朗滴眼液.有 2 例 4 只眼经调整用药眼压不能降至 30mmI以下并有视野进一步损害者接受了小梁切除术治疗,术后随访期间眼压控制在正常范围内,视野未发现有进一步损害.另外 5 例 7 只眼(包括拒绝手术者 2 只眼)联合应用适利达(拉坦前列腺素) 滴眼剂,每晚 1 次,眼压均在原来的基础上下降了 812mm,眼压值达到了20mmHg 以下.1 例有 5 年病史的 73 岁女性双剥脱性青光眼患者,双眼视神经 C/D 为 0.80.9,视野环形缺损,数年来眼压在 30mmHg 上下波动.单独用毛果芸香碱眼压不能有更多的下降,视野有进行性损害,在患者拒绝手术治疗的情况下.采用适利
9、达与 2%毛果芸香碱联合应用,观察 24 个月,眼压波动于 1720mmHg,未发现视野进一步损害.2.4 裂隙灯检查5 只眼可见角膜后色素性 KP,未见剥脱物;7 例11 只眼均可见瞳孔缘色素部分脱失及灰白色头皮屑样剥脱物沉积;前房 5 只眼可见色素性浮游物,虹膜无粘连,房水中未见浮游物;扩瞳检查晶状体可见其表面病变呈三区分布;玻璃体前膜均未见剥脱物.2.5 眼底检查7 例 11 只眼杯/盘(C/D)比值为:0.5 者 2 只眼,0.6 者 1 只眼,0.7 者 2 只眼,0.8 者 3 只眼,0.9 者 2只眼,1.0 者 1 只眼.2.6 前房角镜检查7 例(11 只眼)房角全部为开角,
10、根据 Scheie 分类法?159?进行分级,宽角 7 只眼,窄 I2 只眼,窄2 只眼.l1 只眼小梁网均有较多量的色素沉着,有 1 只眼发现房角隐窝及小梁网处有灰白色的小颗粒状剥脱物存在.2.7 视野检查4 只眼弥散性视敏度下降,2 只眼有弧形暗点,5只眼环形视野缺损.1 只眼视野呈管状.2.8 剥脱综合征与青光眼的关系本组 4 例剥脱综合征患者同时患有双眼弱脱性青光眼;1 例双眼青光眼患者的 1 只眼有剥脱综合征,另 1 只眼未表现出剥脱综合征的特点,拟以单纯性青光眼;另有 2 例双眼表现出剥脱综合征特点的患者均只有 1 只眼发现有青光眼表现,另 1 只眼尚无青光眼的临床特征,眼压 17
11、21mm,C/D 为 0.30.4,为单纯剥脱综合征.3 讨论1917 年 Ijl 首次报道了在瞳孔缘发现灰白色头皮屑样碎屑.1923 年 v0gt 记载了晶状体前囊上出现碎屑.当时认为头皮屑样碎屑是晶状体前囊剥脱所致,其阻塞了前房角的小梁网引发了青光眼,所以把伴有晶状体前囊碎屑的青光眼曾称作“晶状体囊性青光眼“, 眼科临床对这一病变的报告已见增多【l0】.组织化学研究证明晶状体前囊的碎屑物与晶状体囊膜并不相同,病变并未累及晶状体囊膜,因此提出假性剥脱症的观点【5.随着对晶状体前囊膜组织学检测,认识到晶状体前囊上的头皮样碎屑并非晶状体前囊本身的剥脱所致,而是产生于其他某些部位,广泛沉积于眼前节
12、除晶状体囊,瞳孔缘的其他部位,如角膜后,小梁网,虹膜后,睫状体,晶状体悬韧带,玻璃体前表面以及眼外组织,如结膜,眼睑,眼外肌等处.提示剥脱综合征是一种广泛的基底膜疾病,于是被命名为基底膜剥脱综合征.有证据表明剥脱物质也存在于皮肤,心,肺,肾,肝,胆囊,脑等内部脏器【1】,本组病人目前未发现除眼部以外的其他全身变性疾病.剥脱综合征分布有地域性,以挪威,英格兰,德国为高发区,多见于白人.本组病人除 1 例为回族,1例为满族外,其余 5 例均为汉族,但 7 例病人均有一共同特点:肤色白.随着年龄的增加,检查人群的扩大,汉族中本病的患病率也有所增高.本病无明显的性别差异.剥脱综合征患者的青光眼患病率比
13、正常人高 46lo.?倍,随着年龄的增加.本组病人年龄最小 70 岁,最大85 岁,平均年龄 76.7 岁.7 例 l1 只眼为剥脱综合征与青光眼同时存在,青光眼的发病率为 85.6%.本组发病率较高可能与本组病人的年龄偏高有关.日本九州大学 1998 年的一份调查显示,50 岁以上青光眼患者剥脱性青光眼在 207 例中占 39 例(墙.8%),青光眼患者中 5 例有 1 例属剥脱性青光眼.对 50 岁以上开角性青光眼进行诊查时应当考虑到剥脱性青光眼的可能性1】 .剥脱综合征发病的临床特点,包括是否是单眼发病以及与青光眼的关系等已有较多的研究.已有临床资料表现剥脱综合征与青光眼的发生有非常密切
14、的相关性副 .临床研究的资料显示许多剥脱综合征患者表现为单眼病变,实际上是双眼病变程度的不对称性所致.对剥脱综合征患者对侧眼超微结构的研究表明,在没有发生病变的对侧眼的虹膜,睫状体上皮和虹膜扩约肌含有典型的剥脱综合征小纤维沉着;可见包括虹膜血管周围,扩约肌和小梁网近微管部位微纤维和基底膜重叠在内的细胞外基质沉着物增多:并有扩约肌细胞和色素上皮的变性.在病变眼和对侧眼虹膜和.血管周围和扩约肌中有潜在生长转换因子 p1 携带蛋白和剥脱综合征堆积物,在对照眼中没有这些改变,说明这一病变是双眼病变在临床表现上不对称性,而并非是单眼病变 C9.本组病例中双眼发病的患者 4 例,1例双眼青光眼患者的 1
15、只眼有在临床上没有发现剥脱综合征表现,2 例双眼表现出剥脱综合征特点的患者只有 1 只眼发现有青光眼表现,延长对这组病例观察时间可能观察到两眼发病的更多的资料,因此对这一问题的认识有待进一步观察.这些临床特点和相关研究表明剥脱综合征临床的多样性,可为进一步的临床研究提供借鉴.剥脱性青光眼特征性的临床表现:只要有剥脱综合征的三项特征及青光眼的特征即可确诊.青光眼多数为开角型青光眼,也有少数为闭角型青光眼.剥脱性青光眼的病人自觉症状不明显,当发现患病时已出现显着的视野损害,不能恢复视功能.剥脱性青光眼病人的眼压平均不是很高,但眼压难控制.视野进行性损害较原发性,开角型青光眼明显.本组 1 例病人初
16、诊时眼压 32mmHg,但 C/D 为 0.91.0,视野呈明显的环形缺损,各种抗青光眼药物均不能满意控制眼压,后加用适利达眼压控制在 1720mmHs.青光眼进展与是否治疗和治疗后眼压是否控制,是否有剥脱物等有着密切的相关性,当二者同时存在时青光眼进展危险性更大.年龄的增大也与进展有关.高龄患者的病变进展的速度较快引.因此对已经存在的剥脱综合征青光眼患者如何进行积极有效的治疗就是一个至关重要的问题.已有研究证明剥脱综合征患者接受噻吗心安治疗后降眼压效果不如原发性开角型青光眼明显,具备手术适应证或同时合并有白内障的患者,适宜的手术治疗也有较好的效果 Clo】.本组病例的治疗原则上与开角型青光眼
17、相同,早期应用药物治疗,对常规的青光眼药物不敏感者加用增加葡萄膜巩膜外引流药物.药物降压效果不好者采用了小梁切除术,基本上取得了较好的效果.无论是药物或手术治疗,对双眼进行长期眼压监测和控制是非常必要的.参考文献1 猪俣盂,马忠旭.剥脱性青光眼的临床和病理J.中国实用眼科杂志,2001,19:563.2 罗正容.青光眼伴白内障合并剥脱综合征的诊治J.中华眼科杂志,2OOO,36:384.3 刘杏,赵博,陈秀琦,等.剥脱综合征合并青光眼桩床分析J.中国实用眼科杂志,20O2,20:122.4 李勤,纪光辉.剥脱综合征桩床分析J.中国实用眼科杂志,20O2,20:124.5 李凤鸣,主编.眼科全书
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