1、关节镜下治疗前交叉韧带止点胫骨髁间棘骨折第 35 卷第 2 期Vo1.35No.2南华大学?医学版JournalofNanhuaUniversity(MedicalEdition)20Cr7 年 3 月Mar.2007关节镜下治疗前交叉韧带止点胫骨髁问棘骨折戴祝.唐进军.陈志伟.曹盛俊,廖瑛,李春(1.南华大学第一附属医院骨科,湖南衡阳 421001;2.祁东县中医院外科)摘要:目的探讨关节镜下治疗前交叉韧带止点胫骨髁间棘撕脱性骨折的方法及疗效.方法膝关节镜下,寻找并确定骨折块的部位,用前交叉韧带定位器在胫骨结节的内侧向前交叉韧带起点左右各钻一个骨道,复住骨折块后用钢丝内固定.结果术后随访 3
2、 月 2 年,平均 1 年 2个月,x 线复查显示骨折复位及愈合良好,前抽屉试验及 I_achman 试验阴性 ,无前向不稳,关节功能恢复满意.结论关节镜下胫骨髁间棘骨折钢丝内固定手术创伤小,固定可靠,术后关节功能恢复好.关键词:关节镜;胫骨髁间棘;骨折;内固定中图分类号:R683.42 文献标识码:A 文章编号:1672742007)02 018903TreatmentofAvulsionFractureoftheTibialIntercondylarEminenceandEnaingPlaceofAnteriorCruciateLigamentUnderArthroscopeDAIZhu,
3、TANGJinjun.CHENZhiwei.etal(DepartmentofOrtheopaedics.theFirstAffiliatedHospitalofNanhuaUrgversity-Hengyang,Hunan421001.Ch/na)Abstract:ObjectiveTostudytheminimalinvasiveprocedureunderarthroscopeandclinicresultsinthetreatmentofavulsionfractureofthetibialintercondylareminence.MethodThefracturewasf0unda
4、ndtw6holesweredrilledfromintemaltibialtuberculestothestartingpointofanteriorcrucialligamentusingapositioningdeviceunderarthroscope.Repositionandfixationofthefractureweremadeusingasteelwire.ResultWith3monthsto2yearsSHowups(averagelyearand2months),X 一confirmedsatisfactoryrepositionandhealing.Negativea
5、nteriordrawertestorLachmantestandsatisfactoryiointfunctionwerereceivedwithnounsteadihess.ConclusionTreatmentofavulsionfractureofthetibialmrcondylareminenceusingminimalinvasiveprocedureunderarthroscopeisaneffectiveprocedurewiththebenefitoflimitedinvasionandsatisfactoryfixationandjointfunction.Keyword
6、s:arthrosco;tibialintercondylareminence;fracture;internalfLxation胫骨髁间棘骨折为前交叉韧带附着点的骨折,临床上较为少见,主要见于交通事故,运动损伤,打击伤.随着交通事故的增加,胫骨髁间棘骨折有增多的趋势.传统的胫骨髁问棘骨折的手术治疗需暴露膝关节腔,手术创伤大,术后关节功能基金项目:湖南省科委 06FJ3135 和衡阳市科委 06kj31 资助 l!I题.通讯作者:陈志伟,电话:13975488849;EMail:cz9915tom.COFfl恢复不满意.近年来随着关节镜技术的开展,多采用关节镜下骨折复位内固定的微创手术.现报告
7、本院 2004 年 2 月一 2005 年 12 月微创行胫骨髁间棘骨折钢丝内固定的方法及疗效.l891 资料与方法 2 结果1.1 临床资料本组 8 例,男 6 例,女 2 例,年龄2362 岁,平均 35.2 岁.左膝伤 3 例,右膝伤 5例.急性损伤 6 例,陈旧性损伤 2 例.损伤原因:5 例交通事故伤,2 例运动伤,1 例打击伤.合并半月板损伤者 2 例,内侧副韧带损伤者 1 例.骨折采用 Meyers 和 Mckeever 的分型 lJ,根据撕脱骨块移位程度分为 3 型.第 1 型:撕脱骨块未脱落,即只有前缘轻微翘起.第型:撕脱骨块前部翘起较多,前部的 1/31/2 自平台分离抬起
8、,在侧位像可见一“鸟嘴样 “畸形.第 型:撕脱骨块完全自平台分离,呈游离状.本组 8 例患者,其中型骨折 5 例,型骨折 3 例.1.2 方法连续硬膜外麻醉,患者取仰卧位,患肢屈膝 90.,生理盐水灌注膝关节腔,使关节腔充盈,常规膝前内侧,外侧人路,置人关节镜系统.检查关节内各结构,如有滑膜增生,半月板破裂,先用刨削器清除增生的滑膜,破裂的半月板根据情况缝合或者切除.合并内侧副韧带损伤者,采用鹅足止点前移动力重建.找到前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱处,清除骨折块周围组织,显露骨折端,镜下撬拨复位,使关节面平整.在胫骨结节内侧做一纵行小切口,约 12cm 长,用直径 2inln克氏针由胫骨结节内侧在前
9、交叉韧带定位器的辅助下向骨折块中心的后方前交叉韧带起点左右各钻一骨道,人口处两孑 L 间距约 1cm,任选一骨道为引人骨道,取 0.6inln 钢丝作引导钢丝,经硬膜外麻醉穿刺针的外套管引导进人关节腔,钢丝顶端出现在关节腔内时,用直止血钳将其钳夹,引出至体外,同法取一 0.8inln 钢丝由另一骨道送人,关节腔内一端由止血钳引出体外,将引出的两钢丝端理顺,拉直,并打结,再送人关节腔,注意打结尽量光滑,以利于钢丝在骨道中穿行.缓慢将0.6inln 钢丝由胫骨结节人口拉出,0.8inln 钢丝被顺利引出后,于屈膝 30.位,分别拉紧钢丝两端,在探钩的协助下将骨折块复位,固定,所有操作均在关节镜监视
10、下完成.术中再次行前抽屉试验及Lachman 试验 ,确定固定牢固后,关闭切口.1.3 术后处理与功能锻炼术后伸膝功能位石膏外固定,术后第 2 天开始下肢肌肉等长收缩锻炼,第 3 天关节腔冲洗,玻璃酸钠注射,术后 46周拆除石膏外固定,行膝关节屈伸锻炼,逐渐加大屈曲角度,带保护性支具活动至术后 3 个月.190所有患者均获随访,术后随诊时间 3 月2年,平均 12 个月,x 线复查示骨折复位愈合良好,前抽屉试验及 Lachman 试验均为阴性,无前向不稳,关节功能恢复满意,膝关节屈曲 90以上,无钢丝断裂,骨折不愈合.典型病例见图 1,图 2.图中所示为一 4o 岁男性,摔伤致右膝关节疼痛活动
11、障碍人院.体查:右膝关节肿胀,活动障碍.x线片显示胫骨髁间棘撕脱性骨折,在关节镜监视下钢丝捆扎固定前交叉韧带止点.术后 x 线片显示骨折复位,固定牢固.图 1 术前 x 线片 A:正位片;B:侧位片胫骨髁间棘撕脱骨折图 2 术后 x 线片 A:正位片;B:侧位片骨折复位并固定牢固3 讨论胫骨髁间棘为前交叉韧带的起始部,当屈膝90.时,胫骨前移 5inln,前交叉韧带提供 85%的制约力,其他韧带仅提供次要的 15%的制约力 J.所以膝上由前向后或膝下由后向前的直接暴力,由于前交叉韧带前内侧束最紧张而造成自前向后的交叉韧带远侧止点的撕脱性骨折,即胫骨髁间棘骨折.髁间棘撕脱骨折后,前交叉韧带对胫骨
12、前移的限制将缺失,出现前向不稳定,患者走路有不安全感,甚至摔倒.胫骨髁间棘撕脱骨折按 Meyers和 Mekeever 的分型,I 型骨折可以保守治疗 ,和骨折必须手术治疗.传统的切开复位内固定手术创伤大,术后切口疤痕形成,影响关节功能.关节镜下微创治疗髁间棘撕脱性骨折创伤明显减小,不打开关节腔,手术出血少,术后粘连少.手术视野宽阔.手术中利用前交叉韧带重建导向器既可将撕脱骨块复位又可以准确引导钻头在骨块上钻孔,是复位和固定的关键步骤.术中采用导丝引导法引导钢丝,钢丝穿人关节腔时用麻醉穿刺针作为通道,钢丝尖端不与骨隧道磨擦,钢丝不弯折,通过顺利.用小号钢丝引导粗钢丝出骨隧道,操作容易.术中采用
13、撕脱骨折双侧钻孔穿钢丝的方法固定骨折,骨折固定牢固.术后患者可早期膝关节功能锻炼,功能恢复优于切开复位内固定.近年来国内吴松等报道关节镜下采用可吸收缝线或钢丝治疗该型骨折,疗效满意.LubowiJH 等 0 关节镜辅助下用可吸收线捆扎治疗或型胫骨髁间棘撕脱性骨折疗效满意.SenekovicV 等关节镜下顺行螺钉固定胫骨髁间棘撕脱骨折,患者获得早期活动.谢卫梅等报道利用关节镜技术采用撬拨正骨和早期功能锻炼相结合治疗胫骨髁间棘骨折,取得较好的临床疗效.随着关节镜技术的发展,胫骨髁间棘撕脱骨折的治疗开辟了新的思路.参考文献:1MeyersMH,MckeeverFM.Fractureoftheinte
14、mondylareminenceofthetibiaJ.JBoneJointSurg(Am),1970,52:1677.2苏培基,伍中庆 ,吴宇峰,等.微创手术治疗胫骨髁间棘骨折撬拨正骨手法与关节镜的联合应用J.中医正骨,2X4,16(1):2122.3吴松,张朝跃 ,詹瑞森等.关节镜下应用自制引导器治疗胫骨髁间棘骨折J,骨与关节损伤杂志,2003,18(6):372.4LubowitzJH,EIsonWS,CAItl3/lallnD.?mhrosoopictreatmentoftibialplateaufraetums:intereondylareminenceavulsionfractur
15、esJ.Arthmscopy,2005,21(1):8692.【5JSenekovieV,VeselkoM.AntemgradearthroscopiefixationofavulsionfracturesofthetibialeminencewitlacannulatedscYew:fiveyearresulisJJ.Arthrescopy,2003,19(1):5461.6谢卫梅,郑倩卿 .关节镜下治疗胫骨髁间棘骨折病人的术后护理J.护理研究,20(0,18(6):1063 1064.(收稿日期:2O061103)(上接第 188 页)L 各干预组 MCP 一 1 的蛋白表达均较 B 组降
16、低,呈弱阳性,因此确实存在局部 RAAS 通过 MCP 一 1介导的肺纤维化形成途径,且阻断 ILAS 的 3 个不同环节都影响这一途径.肺间质纤维化以肺组织的过度修复和纤维化为最终阶段.肺组织羟脯氨酸含量变化反映了肺胶原含量的变化和成纤维细胞增生的情况,也直接反映了临床治疗效果.本实验测定肺组织羟脯氨酸含量变化发现,用 3 种药物干预虽与正常对照组还有差异性,但与模型组比较有明显效果,且3 种药物作用有差异,以螺内酯作用最佳,卡托普利次之,而氯沙坦干预效果较差.这为临床实验及临床治疗可能提供了选择依据.在治疗结束时c,s,L 各组羟脯氨酸含量尚未恢复至 N 组水平,可能与干预时间不够有关.肺
17、纤维化的机制极为复杂,有众多细胞因子参与,也存在众多途径.局部 ILLS 只是其中一条途径.ILAS 不同环节与机体其他途径有无交互作用及如何更好地阻断融 s 途径治疗肺纤维化,尚需进一步研究探讨.参考文献:1BarlueehiI,LeftA,DestalDF,eta1.Canineventneularmy)tesp0ssessarenninangiotensinsystemthatisupregulatedtlheartfailureJ.CircRes,2001,88(3):298304.2夏蕾,徐启勇 ,叶燕青,等.卡托普利对实验性肺间质纤雏化的干预作用J.武汉大学(医学版),2003,2
18、4(2):117一l19.3赵力,赵鸣武 ,方秋红,等.螺内酯减轻博莱霉素 A5 引起的大鼠肺纤维化J.中华结核和呼吸杂志,1998,21(5):300302.4方向群,朱元珏 ,胡晓玲,等.氯沙坦对大鼠肺纤维化模型的干预作用及对 MCP 一 1 和 bFGF 表达的影响J.中华结核和呼吸杂志,A302,25(5):268 272.【5JSzapielSV,日 sonNA,FulmerJD,eta1.Bleomycinindueedinterstitialpulmonarydiseasesinthenude,athymiemonsoJJ.AmRevRespDis,1979,120(4):893899.(收稿日期:20061121)191
