1、医疗机构执业许可申请示范文本医疗机构执业许可一、申报材料（申报材料目录详见附件七、附件八、附件九）：1、医疗机构申请执业登记注册书2、设置医疗机构批准书3、卫生机构分类代码证申报表4、医疗机构分类核定申请表5、医疗机构法定代表人任职证明6、医疗机构法定代表人签字表7、医疗机构房产证复印件、房产租赁合同8、医疗机构内部设计平面图、 专家审核材料(可由市医院 协会出具)9、验资证明、资产评估报告10、医疗机构规章制度、人员岗位职责、医疗应急预 案11、医疗机构执业登记医务人员一览表12、资格证书、执业证书复印件(外聘医务人员提供注册 变更材料或注册材料)（原件备查）13、万元以上医疗设备清单14、
2、药房或药柜药品清单（门诊部以下机构提供）15、医疗废物处置合同16、消防许可证（装修合格，含每栋楼）、环保许可证 （环评）；17、拟登记影像科（含放射诊断专业）的提供放射许可证申报资料均以使用 A4 规格纸张打印（建议中文用宋体小 4 号字，英文用 12 号字）或复印，内容准确完整，不得涂改。表格式资料，表格中若无相关项目，请填短横线“”或无，不要空项。 同一项目的填写 应当前后一致。申 报资 料请按以上顺序排列，装 订成册送审。 二、收费依据和标准：不收费。三、法律依据：医疗机构管理条例1994 年 2 月 26 日，国务院颁布，自 1994 年 9 月 1 日起施行。医疗机构管理条例 实施
3、细则1994 年 8 月 29 日，中华人民共和国卫生部颁布，自1994 年 9 月 1 日起施行。（一）医疗机构管理条例第十五条 医疗机构执业，必须进行登记， 领取医疗机构执业许可证。第十七条 医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民政府卫生行政部门办理。按照本条例第十三条规定设置的医疗机构的执业登记，由所在地的省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门办理。机关、企业和事业单位设置的为内部职工服务的门诊部、诊所、 卫生所（室）的执业登记，由所在地的县级人民政府卫生行政部门办理。第十九条 县级以上地方人民政府卫生行政部门自受理执业登记申请之日起 45 日内，根据本条例和医疗机构基本标准进行审核。审
4、核合格的，予以登记， 发给医疗机构执业许可证；审核不合格的，将审核结果以书面形式通知申请人。（二）医疗机构管理条例实施细则第二十六条 申请医疗机构执业登记必须填写医疗机构申请执业登记注册书，并向登记机关提交下列材料： （一）设置医疗机构批准书或者设置医疗机构备案回执； （二）医疗机构用房产权证明或者使用证明； （三）医疗机构建筑布局平面图、科室分布平面图； （四）验资证明、资产评估报告； （五）医疗机构规章制度； （六）业务科室设置、名称以及床位开设情况； （七）医疗机构法定代表人、主要负责人、各科室 负责人名录和有关资格证书、人 员聘用协议及其复印件； （八）拟聘用卫生技术人员名录、身份证明
5、、人 员聘用协议和有关资格证书、 执业证书及其复印件； （九）省级卫生行政部门规定提供的其他材料。 申请门诊部、诊所、卫生所、医 务室、 卫生保健所、卫生站、社区卫生服务站等登记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单以及省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 四、受理条件：医疗机构执业许可。五、办理程序：申 请资料预审(2 天)符 合 不符合申请人补全后提出不 合 格合 格申请人改进重新提出申请六、服务指南：（一）服务承诺：资料合格自受理之日起 45 个工作日内办结(整改期、专家评审审查期不计入不予受理 书面通知补全经局班子会议讨论通过后，局长、分管局长签字批准 2 天、网站公示 7天 不符
6、合规定但可以整改不符合规定窗口发批准意见不予许可退表不予许可资料归档医政科教科组织论证、资料审核、现场审核(办事员 25 天，科长4 天)不符合资格 符合资格,但资料不全医政科制证工作日)。（二）受理时间：上午 9:00-11：20，下午 1：00-4：45（节假日除外）。（三）受理地点：无锡市滴翠路 98 号,滨湖区行政服务中心卫生局窗口。电话：85863763。网址：， 1、医 疗 机构申 请执业 登 记 注册 书 （附件一）；2、卫 生机构分 类 代 码证 申 报 表（附件二）；3、医 疗 机构分 类 核定申 请 表 （附件三）；4、医 疗 机构法定代表人任 职证 明 （附件四）；5、医
7、 疗 机构 执业 登 记 医 务 人 员 一 览 表（附件五）；6、医疗机构法定代表人 签 字表 （附件六）；7、医 疗 机构 执业 登 记 申 报 材料目 录 （附件七）；8、医 疗 机构 执业 登 记 申 报 材料目 录 (内 设 ) （附件八）；9、医 疗 机构 执业 登 记 申 报 材料目 录 (盲人 ) （附件九）。附件一医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组 建 负 责 人 （章）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所
8、有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话 传真 邮政编码 姓名 性别男女 姓名 性别男女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人 最高学历主要负责人 最高学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他床位数 牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表
9、请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目备注01. 预防保健科 05.03 计划生育专业05.04 优生学专业02. 全科医疗科 05.05 生殖健康与不孕症专业05.06 其他03. 内科03.01 呼吸内科专业 06. 妇女保健03.02 消化内科专业 06.01 青春期保健专业03.03 神经内科专业 06.02 围产期保健专业03.04 心血管内科专业 06.03 更年期保健专业03.05 血液内科专业 06.04 妇女心理卫生专业03.06 肾病学专业 06.05 妇女营养专业03.07 内分泌专业 06.06 其他03.08 免疫学专业03.09 变态反应专业 07. 儿科
10、03.10 老年病专业 07.01 新生儿专业03.11 其他 07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业04. 外科 07.04 小儿呼吸专业04.01 普通外科专业 07.05 小儿心脏病专业04.02 神经外科专业 07.06 小儿肾病专业04.03 骨科专业 07.07 小儿血液病专业04.04 泌尿外科专业 07.08 小儿神经病学专业04.05 胸外科专业 07.09 小儿内分泌专业04.06 心脏大血管外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.07 烧伤科专业 07.11 小儿免疫专业04.08 整形外科专业 07.12 其他04.09 其他08. 小儿外科08.01 小
11、儿普通外科专业05. 妇产科 08.02 小儿骨科专业05.01 妇科专业 08.03 小儿泌尿外科专业05.02 产科专业 08.04 小儿胸心外科专业医疗机构诊疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目备注08.05 小儿神经外科专业 14. 医疗美容科08.06 其他15. 精神科09. 儿童保健 15.01 精神病专业09.01 儿童生长发育专业 15.02 精神卫生专业09.02 儿童营养专业 15.03 药物依赖专业09.03 儿童心理卫生专业 15.04 精神康复专业09.04 儿童五官保健专业 15.05 社区防治专业09.05 儿童康复专业 15.06 临
12、床心理专业09.06 其他 15.07 司法精神专业15.08 其他10. 眼科16. 传染科11. 耳鼻咽喉科 16.01 肠道传染病专业11.01 耳科专业 16.02 呼吸道传染病专业11.02 鼻科专业 16.03 肝炎专业11.03 咽喉科专业 16.04 虫媒传染病专业11.04 其他 16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业12. 口腔科 16.07 其他12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业 17. 结核病科12.03 正畸专业12.04 口腔修复专业 18. 地方病科12.05 口腔预防保健专业12.06 其他 19. 肿瘤科13. 皮肤科 20.
13、急诊医学科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业 21. 康复医学科13.03 其他22. 运动医学科医疗机构诊疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目备注23. 职业病科 32.09 介入放射学专业23.01 职业中毒专业 32.10 放射治疗专业23.02 尘肺专业 32.11 其他23.03 放射病专业23.04 物理因素损伤专业 50. 中医科23.05 职业健康监护专业 50.01 内科专业23.06 其他 50.02 外科专业50.03 妇产科专业24. 临终关怀科 50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业25. 特种医学与军事医学科 50.06
14、眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业26. 麻醉科 50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业30 . 医学检验科 50.10 骨伤科专业30.01 临床体液，血液专业 50.11 肛肠科专业30.02 临床微生物学专业 50.12 老年病科专业30.03 临床生化检验专业 50.13 针灸科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.14 推拿科专业30.05 其他 50.15 康复医学专业50.16 急诊科专业31. 病理科 50.17 预防保健科专业50.18 其他32. 医学影像科32.01 X 线诊断科专业 51. 民族医学科32.02 CT 诊断专业 51.01 维吾尔医学32.0
15、3 磁共振成像诊断专业 51.02 藏医学32.04 核医学专业 51.03 蒙医学32.05 超声诊断专业 51.04 彝医学32.06 心电诊断专业 51.05 傣医学32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51.06 其他32.08 神经肌肉电图专业 52. 中西医结合科53. 药剂科人 员 情 况职工总数: 其 中 卫 生技术人员数: 行政后勤人 员 数:主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士医 生主任药 剂 师 副主任药 剂 师 主管药 剂 师 药 剂 师 药 剂 士药 剂人 员主任检验师 副 主 任 检 验 师 主管检验师 检验师 检验士检 验人 员主任护师 副主任护师 主管护
16、师 护 师 护 士 护理员护 理人 员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士放 射技 术人 员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工 程技 术人 员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员研 究人 员教授 副教授 讲师 助教教 学人 员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财 会人 员管理人员 营养师营养士 助产士康复治疗人员工人 其他人员乡 村 医 生 : 村卫生员仪 器 设 备 情 况名 称 数 量 名 称 数 量1、伽马刀 10、 - 照相机2、核磁共振成像仪（MRI）11、体外循环机3、全身 CT 12、腹腔镜（手术用）4、头部 CT 13、碎石机5、钴-60 治疗仪 1
17、4、彩色多普勒成像仪6、加速器15、自动生化分析仪（10万元以上）7、500 mA X 光机 16、血液透析机8、800 mA X 光机 17、环氧乙烷消毒设备大型仪器设备 9、1000 mA 以上 X 光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况门诊诊疗人 次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 次平均开放病 床 数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张） 出诊人次服务量国家拨款经常性拨款 专款业务收入专项补助集资捐款 贷 款 其 它收入来源（万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他门 诊
18、收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他住 院收入分类（万元）人 员 开 支支 出基本工资 补助工资 离退休人员经费药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其它提交文件、证件和上级主管部门意见申 请 执 业登 记 提 交的 文 件 、证 件上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）审查、主管领导意见、局长核批审 查人 员意 见签字
19、： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长审 批签字： 年 月 日核 准 登 记 事 项执业许可证登记号（医疗机构代码） 医疗机构类别： 名 称：地 址： 邮政编码：法定代表人（主要负责人）： 所有制形式：注册资金（资本）： 职工人数：服务对象： 服务方式：占地面积： m 2 建筑面积： m 2诊疗科目：床位数： 张 牙椅数： 张其他项目：核准药品种类：核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号： （医疗机构代码）核准日期领证人签字 领证日期联系地址 电话发证人签字 发证日期登 记 文件、证 件、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字: 年 月 日备 注附件二江 苏 省诊所、 卫生所、医务室、社区卫生服务站（组织）分类代码证申 报 表申领单位（盖章）：_申领人（签字）：_申领日期：_年_月_日江 苏 省 卫 生 厅 印 制
