1、以职业能力为导向，开展实践性教学的研究与探索成果总结李 蕾 李红恩 段昌新 李进伟 柳 波一、项目背景临床医学专业在平凉医学高等专科学校已有50多年的办学历史，临床课程主要由西医教学部承担，目前，有专职教师47人，其中教授2人，副教授7人，讲师26人，硕士研究生15人，“双师型”教师31人，分别在内科学、外科学、妇产科学、儿科学、预防医学等教研室进行教学研究，另聘请平凉市人民医院、平凉市第二人民医院高级职称兼职教师18人，专兼职教师承担诊断学外科手术学内科学外科学儿科学妇产科学临床基础课和临床专业课等二十多门课程的本、专科教学任务，年完成教学量2万多学时。在长期的教学实践中，各专业课老师总结经
2、验，查找不足，教学管理部门不断完善监督措施，通过科学分析，认为临床医学专业三年制专科教学不能紧跟医学教育改革发展，学生不能快速适应社会对医学职业岗位的需求，突出表现在以下五个方面，一是在课程体系建设上，长期以来，一直是基础课临床课医院实习三阶段模式，使理论教学和实践教学界限清楚，学生职业意识不强。二是在课堂教学中，由于教学学时限制，传统的教学方法不适应医学教育实践性强的特点，课堂主要讲授与课本关联的基础知识，不重视学生临床思维能力的培养。三是在实践教学内容的设置上，学科之间互相孤立，没有体现出学科的渗透性，学生缺乏现代 “生物-心理-社会”医学模式的意识。四是学生使用教材与临床有一定距离，不能
3、紧跟学科发展。五是在考试过程中，技能考试设计不合理，没有起到合理的教学导向作用。二、项目进程为解决教学中存在的实际问题，平凉医专西医教学部组织内科教研室、外科教研室、儿科教研室部分老师主要参与，其他教研室和老师协助实施题为“以职业能力为导向，开展实践性教学的研究与探索”的教学研究，该教学研究从2007年9月开始，在平凉医专临床医学专业2006级、2007级、2008级、2009级2482名学生中开展研究，研究以职业能力为导向，立足学校实情，按照“多临床、早临床、反复临床”的思路，明确分工，制定技术路线。课题技术路线确定课题其他教研室参与教学外科教研室实施教学内科教研室实施教学西医教学部监督教学
4、过程 西医教学部组织技能考试分析就业考试成绩分析专升本考试成绩分析学生毕业考试成绩 得出结论、推广应用三、实施方法西医教学部按照确定的技术路线从以下五个方面分析任务，1.以课程体系建设为着力点，优化学生的知识结构。打破“老三段”传统的基础课专业课医院实习的培养模式，推行基础教学有实践，临床教学有见习，实习教学有理论，社会实践有临床的模式，将课堂学习、课间见习结合起来，实现学习、见习与实习的融合；确立学校医院合作，形成“一专、三突出、三强化”的高职人才培养模式。 “一专”为主修临床医学专业;“三突出”为基础理论突出雄厚性、专业理论突出实用性、人文社会科学知识突出综合性;“三强化”为强化临床专业实
5、践应用能力、计算机应用能力、社会适应能力。与医院紧密结合，建立相对稳定的校外实习基地体系，建立学生实习就业直通车，实现学校与医院的无缝对接。按照实际、实用、实践的原则，围绕高职高专人才培养特色构建理论课程体系。本着删繁就简、推陈出新、合理兼顾的原则建立优化学生的知识、能力、素质结构，构建必修课、选修课的课程群。在课程群建设过程中，既进行学科之间的横向淡化，也进行学科之间的纵向淡化，适应基础、医学、人文社会科学间的广泛交叉渗透的发展趋势，必修课分为：“关键能力培养课程群”、“职业能力培养课程群”。选修课分为：“公共、人文社会科学课程群”和“专业拓展课程群”，各课程群在时间、顺序上相互交叉渗透。通
6、过课程整合，建立与专业培养目标适应的理论教学体系。例如病原生物学与寄生虫学由原来的免疫及微生物学、寄生虫学整合而成;人体结构学由原来的一门课程变为人体解剖学、组织胚胎学。同时新增课程，如 临床基本技能、常用护理技术，使学生对医学技术操作形成初步的职业素质和对专业的基本认识。适应现代社会和卫生事业发展的需要，增加社区卫生保健的知识和能力开设全科医学。适应农村社区基层临床医师实际应用的需要开设急救医学。实践教学体系实践教学内容与方法体系实践教学目标体系实践教学评价体系实践教学保障体系5实训（实验）教学大纲、教材、执业助理医师技能考核大纲、实践技能考核手册。实践经验丰富的高素质实践教师团队。高水平的
7、校内外实训基地较完善的长效管理机制。1.按照培养技术应用为目标，确定实践能力。职业基本素质+职业基本技能+ 职业综合技能2“教学做”合一的实践教学，使学生在临床职业环境和执业助理医师技能考核中逐渐强化实践。3包括技能操作训练、综合技能训练、见习、临床实习、定岗实习中训练及课外的社会实践、第二课堂等 。能力。4.平时技能考核。出科考核实习前及毕业前进行多站式综合技能考核。2.以实践教学为突破口，提高学生专业素质 按照“以人为本、以德育人、重视理论、强化实践”的办学理念，以实践教学为突破口，不断提高人才培养质量2.1 实践性教学体系特色鲜明以培养学生实践能力和创新能力为目标，形成学校实训室练习、课
8、间临床见习、毕业生产实习为特色的实践体系。坚持以人为本、以就业为导向，突出医学教育实践性教学的特点，建立“加强实践教学，培养执业助理医师”的教育理念，进一步完善 以“1、2、3、4、5”为特色的实践教学体系，即“一主线”以培养学生职业技术应用能力为主线；“二结合”技能学习内容与临床工作需要结合，与临床助理医师资格考试结合。“三训练”基本技能操作训练，校内综合演练、医院见习、临床实习前的集中训练，实习中的专业技术综合能力训练；“四考核”坚持实习前强化训练考核实习期间出科考核实习末期临床技能多站式综合考核毕业前综合考核；“五个保障”实训教学大纲保障，教材保障，实践技能考核保障，高素质实践教师团队保
9、障，实训基地保障。2.2 采用全真病例交互式多媒体教学，教学手段突出 在课堂教学中，教师自行设计制作多媒体课件，课件中融入病床情景，让学生在多媒体教学环境中体现临床，加深对临床课程教学内容的理解。通过采集典型病例的文字、图片、影像学资料、动画和摄像材料, 以病例为基础，以问题为引导, 以多媒体交互为形式的教学手段, 层层深入演示疾病的发展，剖析症状、体征的表现，实现了由以“知识中心型”向“能力中心型”教育转变，体现了以学生为主体、培养学生良好临床思维能力的教育方式。2.3 实验课内容交叉开设为增加外科手术学课程的综合性，提高同学的学习兴趣。在每次完成课程教学后，改变以往将实验动物立即处死的方法
10、，在每次完成主要教学内容后在原有基础上增加了实验项目，例如在胃穿孔修补术结束后，继续增加麻醉药物乌拉坦的剂量，造成实验兔子麻醉过度，在麻醉加深的过程中，学生详细记录兔子的反映，待到兔子呼吸浅而快，瞳孔缩小，角膜反射完全消失，心跳停止时，开始对兔子实施心肺复苏，使用呼吸兴奋剂和强心剂抢救；阑尾切除术结束后，每班八组同学配置浓度在0.3%KCl左右的不同浓度溶液，然后观察兔子在钾离子过量下的高浓度反应和生命体征变化；肠切除吻合术结束后，鼓励学生自主设计小实验，可以是验证性，也可以是创新性的。通过增加实验内容，让学生有在手术和平时处理病人时可能出现的异常情况的心理准备，知道出现意外情况时的常规处理办
11、法，锻炼了学生综合处理应激反应的能力，提高了教学质量，有利用学生综合水平的提高，同时节约了教学资源，降低了教学成本。3.以职业素质为中心，联系病人培养学生临床思维在坚持传统教学方法优势的基础上，有效设计“教、学、做”为一体的情景教学法，基础学习阶段以启发教育为主，临床学习阶段以现象感受为主，采用多种教学方法，提高教育教学质量。3.1 病案讨论式教学法 在临床课教学中，为调动了学生学习的积极性和主动性，提高学生的学习兴趣，利用课外、课前学习时间，以学生为主体，在教师的指导下，以问题为基础，注重培养学生分析问题和解决问题的能力，把学生置于复杂、有意义、相对真实的问题情境中，采取老师提出病例、建立假
12、设、学生收集资料、论证假设、最后小组总结的方法进行教学活动。3.2 仿真模拟教学法教学中引进了辽宁营口巨成电子医疗仪器厂研制的诊断学多媒体实验室的仿真电子模拟病人设施，进行仿真心肺听诊模拟、仿真腹部触诊模拟等途径实施模拟教学法，使学生在实践操作过程中能全面系统规范地学习。同时，以学生为对象，培训标准化病人(学生)，应用于临床医学实践教学、体格检查考核、临床技能考核中，补充了教学资源不足，解决了临床病人匮乏的问题。3.3 角色扮演教学法为了使学生尽早地进入角色，理解患者的痛苦，在诊断学、内科学、儿科学教学中采用了“角色扮演教学法”，让学生之间互为“病人”和“医生”，两人一组互相操作练习，从编写剧
13、本、分配角色、排练到表演，完成一系列训练，表演后学生进行自我评价、组间评价及教师评价。3.4演示、训练并重教学法此方法分五步完成，重点是培养学生操作技能。引起动机：教师向学生介绍操作的临床意义。教师示范：采取动作的示范和教学影片方式；学生模仿：教师观看学生操作步骤，对错误给予纠正，重新示范；反复练习：安排教师值班，解答学生在练习操作过程中所遇到的问题，提供技能指导；成绩考核，在每节课结束时对学生知识、技能、态度进行抽查。诊断学、妇产科学、外科手术学等教学中采用该教学法，优点是老师现场演示操作，学生看到规范的操作方法，使操作练习有了方向与标准。3.5 临床见习教学法临床见习教学法贯穿在临床医学专
14、业基础课与专业课的教学中，制定详细的见习计划，并组织实施，让学生尽早接触临床，将学校教学与基地教学、社区教学相结合，使学生及早地领略临床工作实况。学生实现了在课堂、课间、假期进医院、进社区开展医疗实践活动。 3.6开放式教学法 建立“加强实践教学，培养执业助理医师”的教育理念，建立模拟病房、模拟产房等实训室，建章立制，进行科学化、规范化管理，严格操作程序；实行使用登记、耗材项目管理，提高设备使用率、降低消耗；规定使用大型、贵重医疗仪器设备和剧毒药品管理的实训教师，必须严格遵守操作规程，保证设备和人身安全，将对学生职业道德教育融入实践教育。4.以引入学科发展成果为补充，培养学生创新思维随着腹腔镜
15、技术的广泛应用和普及，微创外科被誉为21世纪最具有前途的医学发展领域，腹腔镜技术将是每个外科医生必须掌握的技能，但目前教材没有系统的阐述应用的方法。为弥补教材内容与学科发展有一定距离的缺陷，外科教研室主动查阅腹腔镜相关资料，自制模拟腹腔镜，并在外科手术学教学中推广应用。每套教具准备计算机1台、摄像头1个、硬管食管镜1套(直手柄2个、通用抓钳1个、鳄鱼口异物钳1个、活检钳1个、异物钳1个、旋转钳1个等器械用来模拟腹腔镜的器械)、腹腔镜操作器械2只(直剪刀与剥离钳各1只)等组成简易腹腔镜模拟器。制作长40cm，宽30cm，高20cm左右的木箱作为基本模拟训练箱，箱子的表面留45个直径2cm的圆孔，
16、训练箱的一侧为活页门，便于放置或更换标本。在木箱的顶端安置一个摄像头，并与计算机连接。光源采用摄像头自带灯光，将摄像头对准腹腔镜模拟台操作箱内，适当调节镜头角度，开机后通过摄像头自带软件将手术操作视野传至计算机显示器平面上进行基本操作技能模拟训练。通过该自制腹腔镜模拟器训练，能训练学生在腹腔镜手术中的空间感、方向感，加强了学生的眼及双手协调能力的锻炼，培养和增强了学生对腹腔镜外科的兴趣。5.以技能考核为导向，训练学生临床动手能力5.1 以技能考核促实践，推广“多站式”考试。以考核改革为手段，督促学生重视临床实践技能的培养。随着医学教育的改革，传统的考核方法已经不能满足需要，我们通过调研，制定方
17、案，对毕业考核进行改革，毕业考试与临床助理医师考试接轨，笔试采取综合性试题考试，临床基本技能操作考核采用“七站式”对实践技能考核进行现场答辩、操作，把医德医风、服务态度等也融入考核项目，着重考核学生运用所学知识解决实际问题的能力，同时为学生毕业一年后参加临床助理医师考试练兵。5.2 以体格检查强基础，提高学生的基本专业素质。在医学课程的学习中，诊断学是一门非常重要的学科，而体格检查技能操作，则是我们医学生以后走向临床、实现职业能力必须具备的一项基本技能。在现今重医学仪器检查的医疗环境中，掌握基本的体格检查尤其显得重要。分两次对学生体格检查掌握情况进行考核，第一次在课程结束后，重在考核规范的体检
18、手法，第二次是毕业前考试，在第一次的基础上，增加临床实际病例的分析及考核，在考核中让学生认识到体格检查的重要性。5.3以手术考核促严谨，培养学生良好的职业习惯。按考核内容将考核分成四个模块，即手术人员术前准备、外科基本手术操作、认识手术器械和手术记录书写情况。每模块由考核小组(由2一3名教师组成)监督下，学生进行现场操作，并随机提问。考核小组按考核评分标准进行评分，最后各项评分的相加的总分为该学生手术技能考核成绩。考核重点要求学生在外科手术基本操作中贯穿无菌观念，做到“稳、准、快、细”。考核是老师客观分析我校学生实际，认真讨论实习反馈意见，结合实训条件，经过多次讨论，统一考核标准。四.结果近四
19、年本专业学生通过专升本考试人数统计表年 级2006级2007级2008级2009级甘肃省中医学院招生计划23023080100我校临床医学专业被录取人数65784957录取人数占计划比率%49618693近四年本专业学生就业考试录取人数统计表年 级2006级2007级2008级2009级甘肃省计划招生人数5000450030002000我校临床医学专业被录取人数502589528863录取比例%55636672近四年本专业学生毕业考试合格率统计表年 级2006级2007级2008级2009级临床医学专业被录取人数502589528863学生毕业考试合格率%97989898由以上统计可以看出学生
20、的专升本考试、就业考试率取率是逐年上升，学生毕业考试合格率是稳定的。经甘肃日报报道，我校毕业生连续3年居甘肃省高职高专院校就业前列。五.结论此成果由西医教学部组织实施，在我校临床医学专业2006级、2007级、2008级推广教学方法，在2009级学生中全面使用新的人才培养方案，效果明显。5.1西医教学部组织老师对各种理论、实践教学方法进行培训后，授课老师依据学生情况及每节课授课内容，在教学过程中实施，近三年，老师授课质量学生评教成绩保持优秀水平，学生平均成绩及医院评价均提高。5.2成果重视学生临床技能训练，推广“多站式”技能考试，有效引导学生自主学习，提高学习效果。毕业生在全省万名大学生下基层
21、考试、助理医师考试中均取得优秀成绩。5.3成果中建立的新课程体系在我校2009级临床医学专业学生中实施后，老师课堂授课重点更加突出，授课方式更加灵活，学生学习自主性增强，知识面进一步拓展。5.4在课程教学中贯穿学科发展成果，更新了学生的知识库，提高学生接受新知识的能力。六、近年本教学成果出版教材一览表教材名称出版社参加人备注儿科学人民卫生出版社李 蕾副主编儿科学学习指导及习题集人民卫生出版社李 蕾编 者儿科学人民卫生出版社李 蕾编 者儿科学北京大学医学出版社李 蕾编 者内科学人民卫生出版社柳 波编 者七、本教学成果发表论文一览表论文名称发表杂志作者临床医学专业专科学生临床技能考试改革研究中华医
22、学教育第29卷第2期李 蕾外科动物实验中两种麻醉方法的分析对比临床和实验医学杂志第7卷第5期李进伟情景模拟在院前急救考试中的应用中国高等医学教育2011年5月段昌新在外科手术学教学中注重隐形教育效果评价医学理论与实践第25卷第18期段昌新平凉市应急救护师资2010心肺复苏指南知晓情况调查分析临床荟萃2012年14期段昌新外科手术学教学中隐形教育探索中华医学教育第31卷第4期段昌新自制模拟腹腔镜在手术学教学中的应用医学研究杂志2011年5月李进伟甘肃省平凉市崆峒区公众心肺复苏技能培训效果评价医学与社会2011年第6期李进伟体格检查技能考核常见错误医学理论与实践第24卷第20期柳 波诊断学体格检查技能考核常见错误与教学改革体会卫生职业教育2012年10月柳 波开设综合实验课程 提高临床教学水平卫生职业教育2011年6月李红恩临床医学专业3年制课程体系及教学内容改革中国社区医师-医学专业2010年 第13期李红恩16
