1、日本介护型居住养老设施的变迁与发展动向 川崎直宏 金艺丽 日本市浦设计 摘 要： 在日本, 近年来随着老龄化社会福祉政策转向居家性、地域性福祉, 小规模多功能类型的养老设施应运而生且发展迅速。通过文献与案例, 以“特别养护老人之家”为重点, 对日本介护型居住养老设施的发展与变迁进行了系统阐述, 探讨了这一领域的前瞻性、课题方向及今后的发展趋势。关键词： 日本; 介护型居住养老设施; 特别养护老人之家; 居家性、地域性福祉; 地域介护体系; 小规模多功能型居住介护制度; 收稿日期：2017-08-28The Historical Development and Prospective Trend
2、s of Home-Based Nursing Care Facilities in JapanNaohiro Kawasaki Jin Yili Abstract： In Japan, as the polic y of an ageing societ y moves towards home-and region-based welfare system, small multifunctional nursing care facilities emerged and have been developing drastically in recent years. Based on
3、literary research and case studies, this paper introduces the development of Japanese home-based nursing care facilities with a focus on the nursing home with special care. It also predicts the prospect of the field and related research.Keyword： Japan; home-based nursing care facilities; nursing hom
4、e with special care; home-and region-based welfare; regional nursing care system; small home-based multifunctional nursing care system; Received： 2017-08-28在日本, 根据老年人介护状况的不同, 介护型居住养老设施主要分为特别养护老人之家、低收费介护老人之家、收费老人之家、服务型老人公寓等多样化类型。近年来随着老龄化社会的福利政策转向居家性、地域性福祉, 小规模多功能类型的养老设施应运而生且发展迅速。本研究通过文献及案例的梳理及分析, 以特别
5、养护老人之家为重点, 对介护型居住养老设施的发展与变迁给予系统阐述, 并探讨这一领域的前瞻性、课题方向及今后的发展趋势。1 日本养老福祉制度与特别养护老人之家的变迁1.1 日本初期老人福祉法的制定老人福祉法是日本养老福祉政策的法律基础, 制定于 1963 年。在此之前, 采用的是生活保护法, 其主要职责是收容贫困无依的老年人, 并将他们安置于养老设施。老人福祉法的制定顺应了老龄化社会环境的变化及人们养老保障意识的不断提高。该政策以“保障每个老年人的身心健康和安定生活”为目标, 以全社会老年人为对象, 广泛推广社会福祉, 并明确了多样的老年人福祉行政体系和具体的相关措施。其主要特征之一是提出了“
6、日常介护”的概念, 为需要经常介护的老年人创立了特别养护老人之家的制度与措施1-2。这一福祉制度超越了过去以收容低收入人群为主的扶贫观念, 开始提供面向全社会老年人的介护服务。由于制定该制度时老龄化率仅为 6%左右, 加之对未来老龄化预测严重不足, 迫使现实中的特别养护老人之家供不应求, 依旧没有完全跳出扶贫制度的轨道。在这种情形下, 为了解决老龄化占比高的现实窘境和贯彻服务全社会老年人的目标, 日本逐渐制定了相应的政策措施, 加强了以居家护理困难老年人为对象的设施建设。此后, 伴随着老龄人口数量和比例的激增, 老年人生活状况日益严峻。因此, 日本在增加养老福祉设施建设数量的同时, 服务也有所
7、变化, 不再局限于低收入群体, 而是进一步面向一般性及普遍性的需求。同时, 随着日本经济的飞速发展、医疗保险制度的全民保险化和养老金制度的确立, 可预测的经济独立老年人口与日俱增, 于是, 特别养护老人之家发挥的作用愈发凸显, 它的服务对象也逐渐转化为面向经济独立的老年人群体1-2。在制度保障下, 该时期的老年人福祉设施建设不断得到充实完善, 特别养护老人之家的建设数量也大大增加。1.2 介护保险制度与养老服务体系的变化1985 年, 瑞典和英国等欧洲国家的老龄化人口比率已达 14%, 远远超过了世界卫生组织老龄化社会标准。与此同时, 日本老龄化人口比率进一步增加且已经超过总人口的 10%。在
8、这一严峻的形势下, 更新制度及提升养老服务体系成为当务之急。联合国于世界残疾人年 (1981) 提出了“居家福祉”的口号, 这一先进理念在全世界范围得到认同, 日本也以此为契机, 重点修改了居家福祉的相关法规。居家福祉追求的是正常化 (normalization) , 使养老福祉更具人性化, 老年人可以在自己家中边生活边得到介护援助3。日本的这种“从设施转向居家”的策略, 虽然体现了人性关怀, 但也引来诸如“是为了节约福祉经费支出”的异议, 但无论如何, 它构筑了当今日本居家福祉政策框架体系的开端。1 早期的特别养护老人之家:榛名憩之园 4 人间、6 人间平面布置 (1973 年) 下载原图1
9、989 年, 日本政府出台了名为“黄金规划”的推进老年人保健福祉建设的十年战略, 并制定了设施的具体量化目标。其中, 特别养护老人之家的措施权限等实施主体则分配到各级市町村地方政府。地方政府有义务统筹制定老年人保健福祉计划, 并进行养老福祉服务制度的建设工作。1995 年, 日本的老龄化比例超过了 14%, 这种超出“黄金规划”发展水平的老龄化状况导致福祉服务及费用的大大增加, 原有机制已不堪重负。因而, 政府出台了“介护保险制度”3, 体现了老年人介护问题应该由全体国民共同承担的介护政策。随之, 1997 年制定了介护保险法, 2000 年施行。介护保险制度的重点是遵循自立支援和重视居家的理
10、念, 并由各市町村政府部门预估和规划介护服务设施的数量。市町村为保险人, 每个市町村保险费的支付与负担是相互关联的。特别养护老人之家被定位为设施介护服务制度的一个组成部分, 它以被保险人和服务方的契约为基础, 利用国民保险制度来补充设施运营的部分费用。因此, 特别养护老人之家从行政管理的制度变为一项供求服务的契约制度, 将服务作为一种商品, 形成以使用方为本的机制1,4-5。之后的 2003 年, 出现了全部以单人居室为特征的新型特别养护老人之家;随后的 2005 年的制度修订中, 规定不再承担其介护服务中的居住费和饮食费等1。2006 年, 在修订介护保险法时, 推出了小规模多功能型居住介护
11、制度。该制度作为一种地域融合型服务, 力求让使用者尽可能地享受自立的日常生活。每个使用者根据愿望, 以每天“往返”于设施享受服务为主, 结合短期“住宿”及请求“上门”服务, 实现了日常家庭环境与周围居民之间紧密交流的可持续生活。这种形式虽然功能多、形态杂, 但通过各种小规模的组合, 实现了灵活应对和整合不同的养老服务需求1。到 2011 年, 为进一步促进老年人在地域内可持续的自立生活, 再次修订了护理保险法, 建立起持续提供多元化的统筹医疗、介护、预防、居住、生活支援服务的“地域性介护体系”, 这一地域环境建设制度一直延续至今。由此可见, 日本老年人福祉对策演变是先由“设施福祉型”转向“居家
12、福祉型”, 然后进一步走向“地域福祉型”。充分认识这一具体的福祉服务及政策的发展脉络是极其重要的。2 介护型居住养老设施建设理念及标准的发展2.1 早期的特别养护老人之家在上述各个时期的福祉政策和法律制度演变的背景下, 介护型居住养老设施建设理念和标准也在逐渐发生变化。1960-1970 年代, 为了应对急速增加的老年人口, 建设了大量的特别养护老人之家。这一阶段的特别养护老人之家均采用“集体居住”的运营模式, 为 8 人间或 6 人间, 入住人数 40 人以上的占约 80% (均为 1、2 层的低层建筑) , 100 人以上的占 10%。此外, 在人均居室面积标准方面也呈现逐渐增加的趋势。从
13、 1963 年的 4.95m/人、1974 年的 7.425m/人增加到 1977 年的 8.25m/人。发展到 1970 年代后期, 特别养护老人之家逐渐从收容性场所演变为考虑个人隐私的生活性场所, 每个居室居住人数标准从 6 人或8 人减少到了 4 人 (图 1) 1。2.2 介护型养老设施与尊重个体的介护服务思想1980 年以后, 老年人口进一步急剧增加。虽然居家福祉的理念正在兴起, 但特别养护老人之家的需求量依旧庞大。据统计, 其中可容纳 40 人以上的较大设施仍占约 80%, 3 层以上的多层设施建筑数量持续增加。人均居室面积标准也从1995 年的 10.65m/人增加到 1999
14、年的 13.2m/人 (图 25) 1。2 4 人间的特别养护老人之家案例:府中市立 ASAHI 苑 (1993 年) 下载原图4 单人间的早期案例:ORAHAUSU (富山县新川郡宇奈月町, 1994 年) 下载原图3 重视个人隐私设计案例 下载原图5 按竣工时统计的规定入住人数 (栋数) 下载原图6 按竣工时期划分的居住形态 (床数) 下载原图2000 年开始的介护保险法促使介护型养老设施实施了使用契约制度, 特别养护老人之家建设理念也随之发生了很大改变。介护保险制度以提供个人高品质服务和支持自立的日常生活为目的;特别养护老人之家也从以往的“集体处理”的介护方式转向“尊重个体”介护方式。因
15、此, 2003 年, 从彻底改变以 4 人间为主的居住环境和提供注重使用者个人尊严的护理服务出发, 创立了以单人间和介护单元为特征的新型特别养护老人之家 (2005 年改名为介护单元类型特别养护老人之家, 图 6) 1。2006 年, 基于“地域融合型服务”的展开以及“小规模多功能型居住介护”制度化的形成, 设施的小规模化在制度及使用者需求方面都得到相应发展。2001年之后, 修建的介护型养老设施当中, 人数 29 人以下的占了近半数, 2010 年人均使用居室面积标准由 1995 年的 13.2m/人下降为 1999 年的 10.65m/人。2012 年将每个居室入住人数“4 人以下”修订为
16、“原则上 1 人”。同时, “介护单元型特别养护老人之家”的标准规定为, 介护单元的居住人数 10 人以下, 介护单元的共用生活室面积为 2m规定入住人数, 护理员与入住者比例为1:3。另外, 在 2015 年制定的十年计划的“基本方针”中, 2025 年的目标是特别养护老人之家中介护单元的人数将占到规定总人数的 70%以上1。7 地域介护体系的盆栽示意 下载原图表 1 白鸟康复中心工程数据 下载原表 3 近年福利政策及介护型老年居住设施的发展动向“地域介护体系”制度是近年福祉政策的基础, “地域介护体系”一词在 2005年修订的介护保险法中首次出现, 从此开始了作为地域居民介护与医疗咨询窗口
17、的“地域性居民支援中心”的建设。2011 年, 在新修订的法规条文上, 明确注明了自治体 (地方政府) 有承担推进“地域介护体系”建设的义务3。构建“地域介护体系”的目的是保障老年人的尊严, 为他们的生活自立提供支援, 为了全面建设以居住、预防、介护、医疗、生活支援为一体的介护服务体系, 同时也是为了那些需要重度介护的老年人能在习惯居住的社区内度过人生的最终阶段6。这种“地域介护体系”制度的概念如同盆栽示意图所表示的那样, 没有容器和土是无法种植植物的。“地域介护体系”制度能提供充分保护个人隐私有尊严的居住场所, 也能提供生活支援与福祉服务来保证日常生活的安定。正是有了这些“容器”和充满养分的
18、“土壤”, “保健预防”“介护康复”及“医疗看护”等专职工作才能发挥各自的功能 (图 7) 。表 2 立花介护之家工程数据 下载原表 在“地域介护体系”理念中, “介护循环圈”概念非常重要。“介护循环圈”是指患者个人所接受的一系列连续护理, 即“发病、紧急入院治疗、身体恢复;然后接受居家介护和福祉支援。如果身体再次出现异常, 可再次接受治疗康复后回家, 或入住养老设施。重复以上过程直至生命终点。”这种在长期老年人身体衰退期里重复地发病、入院、入住福祉设施和康复等环节的“介护循环圈”, 与“地域介护体系”制度紧密相连。因此, 要做好从居住到养老与医疗设施建设的平衡, 并切实配置好保健、医疗、福祉
19、等各项职能, 保障对整个地域居民生活的支援6。特别养护老人之家为需要介护的老年人提供居所与核心设施, 其地位越来越重要。与之相应的是, “小规模多功能型居家介护”担负着地域融合型服务的重任, 其设施功能向地域开放、小规模老年居住设施的介护单元的建设也得到更广泛的普及。如前所述, 2025 年特别养护老人之家中介护单元规定入住人数目标为总数的 70%,到 2015 年建成率约 40%, 其推进的各种新建和改建政策正在实施中1。然而, 与以往养老设施使用费用相比, 介护单元型养老设施的标准较高, 并且将既有养老设施改建为介护单元型设施也会给使用者带来负担, 因此需要将老年人口激增及低收入老年人群增
20、加的问题进行统筹考虑1。总之, 在建设中, 应充分考虑老年人群的多样化, 与“地域介护体系”制度相协调。在采用介护单元型与单人间概念的情况下, 应妥善处理好确保老年人尊严与减轻使用者经济负担的矛盾, 同时应结合个人介护、介护单元空间和单元人数等不同条件提出优化方法。8 白鸟康复中心 下载原图4 特别养护老人之家的案例解析4.1 白鸟康复中心 (Shiratori Rehabilitation Center) 特别养护老人之家白鸟康复中心 (表 1) 属于既有型多床间特别养护老人院, 2012 年 3 月竣工使用。既有型保证了使用者有选择权 (部分使用者不喜欢入住单人间) 及减少入住费用。每间房
21、都满足多床间的标准面积, 内部每个床位都是一个小隔间 (面积约 6.48m) , 这种布置方式便于提供类似单人间的私密环境。每个小隔间都有可以看到室外的窗户。小隔间房门采用圆形拉手 (日本住宅室内普遍采用) , 以添加家庭生活气息。小隔间以外的部分 (既有型多床间的室内过道部分) 可与起居室整体利用 (图 8) 。4.2 立花介护之家 (Care Town Tachibana) 立花介护之家 (表 2) 是地域融合型的特别养护老人之家案例, 老年人可在原有居住环境的生活圈内实现可继续居住的介护服务。立花介护之家致力于推广“地域介护体系”为基础的居家介护及地域性互助功能。它在构建设施与地域间亲切
22、关系的同时, 通过提供不同阶段的介护服务让使用者实现在本地域内的可持续居住。立花介护之家提供的服务是多样的:在未达到介护需要时, 可通过利用地域交流设施的护理预防教室、地区沙龙活动等来熟悉设施环境;需要轻度护理时, 可访问介护事务所, 享受服务;而当只靠定期服务无法维持日常生活时, 可利用小规模多功能型居家介护服务;进而, 无法维持日常居家生活的老年人可以选择特别养护老人之家。用地内的建筑群由地域性交流设施、管理栋、通所栋 (定期利用设施) 、居住栋、厨房栋及老年居住设施等 6 栋低层建筑构成。低层建筑体量可减轻建筑压迫感, 营造出接近于独户住宅区的尺度与氛围 (图 9) 。5 结语当前, 介
23、护型“小规模多功能”设施建设层出不穷、形态纷呈, 比如, 强化介护功能为主的“介护小规模多功能”养老设施;在熟悉地域的住区内提供服务的、可满足重症介护人群及临终关怀的“卫星型小规模多功能”养老设施等。特别是“卫星型”养老设施, 以其更高效率的新型养老服务方式为人们所喜爱。9 立花介护之家 下载原图自从日本实施介护保险、介护型居住养老设施转变成利用契约制设施以来, 全社会都以老年人的需求为目标, 以保障老年人尊严和支援其生活自立为前提, 持续开展养老事业。实践证明, 不同时期的社会情况需要对应提供多种服务, 而以福祉事业的市场观点来运营介护型居住养老设施也是非常关键的一环。因而以此为视角, 深入
24、研讨介护型养老设施的规划模式及项目开发理论方面的课题变得尤为关键。特别是, 当前福祉方面的问题主要集中在从业人才缺乏上。要解决这个问题, 一方面, 政府应适当提高介护人员的报酬、改善其待遇;另一方面, 业主应致力于提高护理人员资质及改善雇佣管理水平, 同时, 也应进一步提升劳动环境来促进养老事业的发展。除此之外, 全面优化设施的平面空间设计也很重要, 需要对共用空间、介护人员便利性与空间动线的关系等方面进行探讨, 也应进一步考量与提升介护人员的良好工作环境。总之, 要深入研究上述的主要课题, 这需要行政、业主、规划设计各方协同努力, 只有充分发挥大家的聪明才智, 才能成就这番事业。图表来源图
25、1, 3, 4:日本建筑学会, 丸善编辑.建筑设计资料集成“福祉, 医疗”:50, 53, 52.图 2:建筑思潮研究所建筑资料研究社编辑.建筑设计资料, 71 特别养护老人之家:117、119.图 5, 6, 8:参考文献1图 7:地域包括構築今後論点.地域性介护体系研究会报告, 2013.图 9:山口健太郎提供.福祉住環境 1級公式.表 1:社会福祉法人新生会提供表 2:近畿大学建筑学部山口健太郎提供参考文献 2中澤港.老人保健 (2) 制度法政策.公众卫生, 2011. 3伊藤周平.高齢者福祉政策動向構造変化.法政“大原”525-1, 02.7.2016 4内阁府.高齢社会白書.http:/www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/ 5厚生劳动省.厚生労働白書.http:/www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/16/ 6山口健太郎, 三浦研, 石井敏.小規模多機能読本.京都:MINERVA 书房, 2015. 注释()1) 日本高龄居住养老设施可根据介护程度的不同分为介护型居住设施和介护型养老设施两大类别, 具体又可细分为特别养护老人之家 (福祉设施) 、社会化付费老人之家 (民营设施) 、低收费介护老人之家 (Care House 福祉设施) 、服务型居住老年人公寓等多种类型。
