安吉县政府采购项目资金结算单合同编号： 本次中标金额： 元 金额单位：元采购单位采购物品联系人电话开户银行账号供货单位供货物品联系人电话开户银行账号已结算金额（小写） 本次结算金额（小写）尚未结算金额（小写）相应编号本次结算金额（大写）供货单位经手人（签字盖章）年 月 日采购单位经手人（签字盖章）年 月 日采购代理机构（签字盖章）年 月 日监管部门（签字盖章）年 月 日注：1、供货单位提供本结算单时，应提供本项目合同、项目验收单、诚信表、发票复印件2、一式四份(原件)：供方、需方、县采购中心、县监管办各执一份
