1、非体外循环冠状动脉旁路移植术在低射血分数患者中的应用体会 摘要 目的：总结对低射血分数（EF35%）冠心病患者进行的非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）的临床体会。方法：回顾性分析我院2000年9月2008年12月对18例射血分数35%的冠心病患者进行的OPCABG手术的临床资料、手术结果，总结围术期临床治疗体会。结果：其中16例完成了OPCABG术，2例中途改为体外循环辅助且心脏不停跳下完成CABG；18例患者行旁路移植25 支，平均（3.100.5）支；18例均使用主动脉内球囊反搏，其中，16 例是在未开胸前安放，2例是在术中安放。围术期死亡4例，死亡率为22.2%。结论：低射血分
2、数（EF35%）的冠心病患者实施OPCABG术有良好的可行性和效果，IABP的应用、尽可能地完全再血管化、围术期正确的管理是确保手术治疗效果的关键，而长期预后仍有待进一步观察。 关键词 冠状动脉旁路移植术；非体外循环；低射血分数 中图分类号 R541 文献标识码C文章编号1673-7210（2009）05（a）-252-02 Application experience of off-pump coronary artery bypass grafting in patients with low ejection fraction WANG Yang, LI Qiang, LI Chunhu
3、i, LI Yalin, ZHAO Linlin (Department of Cardiac Surgery, the People Hospital of Liaoning Province, Shenyang110016, China) Abstract Objective: To summarize the low ejection fraction (EF35%) of coronary heart disease in patients with off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) clinical experienc
4、e. Methods: Retrospective analysis of our hospital during September 2000 to December 2008, 18 cases of ejection fraction35% of patients with coronary heart disease, clinical data OPCABG surgery, surgical results, the aggregate perioperative clinical treatment. Results: The results of which 16 cases
5、completed OPCABG surgery, two cases of half-way but changed to off-pump beating heart assisted the completion of CABG, 18 patients bypass line 2-5an average of (3.100.5) sticks, 18 cases used aortic balloon pump, of which 16 cases did not open chest in place, in 2 cases during installation. Perioper
6、ative death of 4 cases, the mortality rate was 22.2%. Conclusion: Low ejection fraction(EF35%) of coronary heart disease OPCABG surgery patients have a good feasibility and effectiveness, IABP application, as far as possible the complete revascularization, perioperative management is key to ensure t
7、he correct surgical treatment effect, the long-term prognosis remains to be further observed. Key words Coronary artery bypass grafting; Off-pump; Low ejection fraction 非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)，由于其心脏持续的血液供应，无心肌阻断后的再灌注损伤，进而有利于保护患者的心脏功能，使低射血分数的患者成为最有可能从OPCABG术中获益的群体1，OPCABG还避免了体外循环对全身机体的影响，但术中由于血流动力学的不稳
8、定常导致靶血管暴露困难，操作难度增加。我院2000年9月2008年12月对18例射血分数35%、严重左室功能低下的冠心病患者实施OPCABG术治疗，现总结分析如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 2000年9月2008年12月进行OPCABG术的患者18 例，全部经超声心动图测定射血分数为29%35%，平均（31.593.41）%；男12例，女6 例；年龄5169 岁，平均（62.366.54）岁。术前不稳定型心绞痛10例，急性非ST段抬高型心肌梗死2例，陈旧性心肌梗死14例；合并糖尿病8例，高血压病12例，PCI+ICS 6例，慢性肾功能不全4例，脑血管意外后遗症2 例。冠脉造影示2支血
9、管病变2 例，3 支以上血管病变16例，其中，9例合并左主干狭窄（左主干狭窄90% 4例），有小的室壁瘤无需处理3例，无其他机械并发症。 1.2手术方法 常规全麻，胸骨正中切口，给予小剂量肝素(1 mg/kg )抗凝，悬吊心包，缝置2-0 Prolene线心包深部悬吊线，线间夹纱布用胶管推至心包底部，再辅以温盐水纱布垫起心脏，可较好地暴露心脏侧面和后面的靶血管，且不易引起血流动力学剧烈波动，使用Octopus 心肌固定器固定靶血管部位周围的心肌，切开冠脉后使用冠脉内分流器保证冠血流，同时创造无血手术野。采用左乳内动脉(LIMA)、大隐静脉(SVG)及左桡动脉(LRA)作为移植血管。吻合的方法用
10、6-0 Prolene线先行主动脉端吻合，再用7-0 Prolene线吻合冠脉端，LIMA均与LAD吻合。所有病例均进行体外循环“湿备”，未开胸前置入主动脉内球囊反搏16 例（其中4 例导管室置入），2例术中置入。 1.3 术后处理 术后进入ICU后常规进行循环功能指标监测，包括皮温、尿量、引流量、中心静脉压（CVP）、血氧饱和度（SpO2）、有创动脉压（SABP）、持续肺动脉压（PA）和毛细血管楔压（PCWP）。呼吸机辅助呼吸至循环稳定，应用正性肌力药物辅助循环，以多巴胺510 g/（kgmin）为主，同时应用硝酸甘油、地尔硫 等扩血管药物扩冠、防冠脉痉挛；保持容量平衡，维持内环境稳定，防治
11、心律失常；术后重点是加强心功能维护。 2 结果 本组18例患者有16例完成OPCABG，其中，2例在完成LAD及PDA吻合后在进行OM（1例）及PL（1例）吻合时1例出现顽固性室颤，1例出现血压降低、心脏胀满而改为体外辅助且心脏不停跳下，完成剩下靶血管吻合。18 例OPCABG患者行旁路移植平均（3.100.5）支，LIMA+SVG桥11例，LIMA+SVG+RA桥5例，LIMA+RA桥2例。 18例患者均置入IABP，未开胸前置入主动脉内球囊反搏16 例（其中4 例导管室置入），有2例术中置入。平均手术时间为（21026） min，平均监护时间为（89.312.6） h，平均机械通气时间为（
12、11.24.4） h，平均IABP使用时间为（54.313.5） h。出现并发症11例：其中，房颤4例，低心排血量3例，二次开胸止血2例，急性肾衰1例，感染性休克1例。围术期死亡4例，其中，低心排血量致多脏器衰竭2例，感染性休克、急性肾衰致多脏器衰竭各1例。余患者均痊愈出院，出院前复查超声心动图，测定射血分数均在40%以上，平均为（44.54.2）%。 3 讨论 低射血分数（EF35%）的患者左室功能严重受损，处于临界缺氧状态的心肌对于创伤及缺血的耐受明显降低，因而心肌保护具有更重要的意义2，而传统的体外循环CABG(CCABG)无法规避的心脏停跳、低温、缺血再灌注，会引发全身炎性反应、破坏血
13、细胞及凝血功能、加重心肌损伤，Masuda等3报道了OPCABG组围术期CK-MB及cTnT释放均少于CABG组，这些心肌损伤标志物的测定提示，OPCABG术式更好的心肌保护效果，故心外科医生们把目光投向了OPCABG，正是他们的临床实践使得低射血分数的患者成为最有可能从OPCABG术中获益的患者群体。 3.1 手术过程中所采取的措施 低射血分数的患者通常是心排血量低，并伴有心脏扩大、心脏不耐受搬动、麻醉深度不易掌握、对容量负荷的平衡要求较高、血液动力学指标波动较大，故术中保证血液动力学的稳定是手术顺利进行及成功的关键。为此，笔者采取以下措施：保持适宜的麻醉深度，本组肌松、镇痛等麻醉药物均采用
14、微量泵持续泵入，通过多巴胺泵入及硝酸甘油微调输液器滴入，起到控制压力负荷及扩冠作用；根据PCWP来调整容量，过于饱满的心脏和过于空虚的心脏都需要避免，笔者经常采用利尿剂和头部高低位置的变化来调整容量；积极置入IABP辅助，笔者的体会是对于低射血分数的患者放宽指征、积极使用IABP利多弊少，不但术中稳定循环，预防围术期心肌梗死，同时术后有利于心肌血流灌注，改善左室舒张功能，可降低高危CABG的病死率4，本组18例患者均使用IABP辅助，获益颇多；靶血管的暴露易引起血流动力学剧烈波动及诱发心律失常，采用的方法是悬吊左侧心包，缝置2-0 Prolene线做心包深部悬吊线，线间夹纱布用胶管推至心包底部
15、，用纱布兜住及牵拉心脏，再辅以温盐水纱布垫起心脏，可以很好地暴露靶血管，如遇到大心脏需暴露心脏侧后方靶血管而右心房受压时，可打开右侧纵隔胸膜，本组有3例此种情况，效果理想；积极推荐使用冠脉内分流管，由于保证了冠脉血流连续，使术者能从容吻合，且保证了吻合口通畅；尽可能地完全再血管化，本组OPCABG中平均靶血管吻合数目达到（3.100.5）支，充分体现出OPCABG使低射血分数患者达到完全再血管化的可行性。但对于欲吻合的靶血管条件比较差，如血管弥漫性病变、血管口径1.0 mm，笔者主张不强求完全再血管化，这样的血管吻合近远期通畅度均不理想，反而易发生围术期心肌梗死。 3.2 体外循环“湿备”的重
16、要性 由于低射血分数患者的高危因素较多，故采取体外循环“湿备”，即做好体外循环机的装备和预充十分必要，它能提高OPCABG 的安全性，本组有2例患者因术中意外情况迅速改为体外并行辅助，使患者转危为安，此处要强调的是不能因为费用及存有侥幸心理而忽视这一点。 3.3 术后监护 术后的监护与处理也是确保手术治疗效果的重中之重。本组死亡率为22.2%，较国内同类手术报道的死亡率偏高，考虑与早期对低射血分数患者术后处理经验欠缺有关，2005年以前完成7例，死亡3例。常规的循环功能指标监测同普通的OPCABG术后患者无区别，但笔者认为这类患者的术后处理还是有别于普通的OPCABG术后患者，此类患者术后处理
17、的重点在于心功能的维护。其术后早期心功能较脆弱，易发生低心排血量，本组出现3例，2例死亡，故除了正确应用IABP外，还应积极应用以多巴胺为主的正性肌力药物辅助心功能，帮助心脏渡过创伤期。很多患者术后引流多，考虑与急诊手术未停用或停用氯吡格雷、阿司匹林等抑制血小板聚集药物过晚，以及应用IABP其去纤维化，应用过程中需抗凝等因素相关。本组有2例二次开胸止血，其中1例术后发生急性肾衰死亡，但术中未发现活动性出血，只是创面渗血。对于未停用或停用氯吡格雷过晚的患者，术中输注血小板是笔者推荐的方法。 以上是应用OPCABG治疗低射血分数冠心病患者的一些临床体会，但限于手术例数，有些经验还不成熟，有待于在今
18、后的临床实践进一步完善，且这些患者的长期预后仍有待进一步观察。 参考文献 1万峰,陈,王京生,等.非体外循环冠状动脉搭桥术在低射血分数患者中的应用J.中国循环杂志,2002,17(5):383-385. 2刘申,王辉山.非体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术的临床研究进展J.沈阳部队医药,2007,20(4):472. 3Masuda M, Morita S, Tomita H, et al. Off-pump CABG attenuatesmyo-cardial enzyme leakage but not postoperative brain natriureticpeptic secretionJ. Ann Thorac Cardiovasc Surg,2002,8:139. 4Jasinski M, Wos S, Olszowka P, et al. Dysfunction of left ventricle as an indication for off-pumpcoronary artery by pass graftingJ. Heart Surg Forum,2003,6(6):E85-88. （收稿日期：2009-01-06）第 8 页 共 8 页
