福建省生育保险待遇结算申报受理单（样表）职工姓名 王* 性 别 女 身份证号码 *参保时间 201204 配偶姓名 张* 配偶身份证号码 *结婚证编号 J350902-2012-* 结婚日期 2012 年 6月 26日婴儿出生日期 20130920生育证编码 350*独生子女证编号 闽*出生证编号 N350* 单位批准 产假 150 天 本人联系 电 话 135*企业代发( ) 开户行 中国建设银行宁德分行 账号 350016*发放方式及账户信息 银行代发（ ） 开户行 账号受理材料发票张数 1 发票金额 （小写） 8183.96医嘱单 （长期医嘱、短期医嘱）费用汇总 清单张数 2 出院小结 1 门诊病历记录身份证 复印件（ ） 准生证 复印件（ ） 婴儿出生证 复印件（ ）独生子女证 复印件（ ） 结婚证 复印件（ ） 失业证明 原件（ ）疾病证明书 原 件（ ） 出院小结 原件（ ） 复印件（ ）申报生育医疗费用明细 （单位：元）项目 发票张数 发票金额 其中 住院床日 小计药费 检查治疗费门诊住院合计本表一式两份，参保单位和医保经办机构各一份单位经办人：林* 医保受理人：联系电话：135* 受理时间：填报时间：2014年7月1日
