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福建省生育保险待遇结算申报受理单.doc

福建省生育保险待遇结算申报受理单(样表)职工姓名 王* 性 别 女 身份证号码 *参保时间 201204 配偶姓名 张* 配偶身份证号码 *结婚证编号 J350902-2012-* 结婚日期 2012 年 6月 26日婴儿出生日期 20130920生育证编码 350*独生子女证编号 闽*出生证编号 N350* 单位批准 产假 150 天 本人联系 电 话 135*企业代发( ) 开户行 中国建设银行宁德分行 账号 350016*发放方式及账户信息 银行代发( ) 开户行 账号受理材料发票张数 1 发票金额 (小写) 8183.96医嘱单 (长期医嘱、短期医嘱)费用汇总 清单张数 2 出院小结 1 门诊病历记录身份证 复印件( ) 准生证 复印件( ) 婴儿出生证 复印件( )独生子女证 复印件( ) 结婚证 复印件( ) 失业证明 原件( )疾病证明书 原 件( ) 出院小结 原件( ) 复印件( )申报生育医疗费用明细 (单位:元)项目 发票张数 发票金额 其中 住院床日 小计药费 检查治疗费门诊住院合计本表一式两份,参保单位和医保经办机构各一份单位经办人:林* 医保受理人:联系电话:135* 受理时间:填报时间:2014年7月1日

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