1、附件 1：优势病种中医诊疗方案胸痹心痛（冠状动脉粥样硬化性心脏病）诊疗方案一、疾病诊断（一）中医诊断标准参照中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南中医病证部分（ZYYXH/TI72008） ，第一诊断为胸痹心痛（ TCD 编码：BNX020） 。诊断要点：1、以心前区疼痛、憋闷、短气为主症，表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛，常为绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位，时作时止，反复发作；疼痛一般持续数十秒至十余分钟，一般不超过 30 分钟，休息或服药后可缓解；多伴有心悸怔忡、短气乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍自、自汗等；可见相应舌象和脉象。2、中年以上人群多见，常因劳累过
2、度、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素而诱发；部分无明显诱因或安静时发病。（二）西医诊断标准参照指南如下：1、中华医学会血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007） （中华心血管病杂志，2007，35（3）：195-206） ；2、中华医学会血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南（2007） （中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-304） ；3、中华医学会血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010） （中华心血管病杂志，2010，38（8）
3、：675-690） 。将冠状动脉粥样硬化性心脏病分为慢性稳定性心绞痛（ICD-10 编码： I20.805） 、不稳定型心绞痛（ICD-10 编码：I20.001） 、急性非 ST 段抬高型心肌梗死（ICD-10 编码：I21.403）和急性 ST 段抬高型心肌梗死（ICD-10 编码：I21.304）而分别进行诊断与治疗。二、证候诊断（一）主证1、气虚血瘀证主症：胸痛；胸闷或不适次症：A、倦怠乏力；气短懒言。B、口唇紫暗；爪甲紫暗；舌质暗或有瘀斑瘀点；舌下静脉迂曲、怒张、色紫暗。舌脉：舌淡苔薄；脉沉弱或涩。诊断：主症中 1 项+次症 A 中 1 项+ 次症 B 中 1 项，结合舌脉。2、气滞
4、血瘀证主症：胸痛；胸闷或不适。次症：A、两胁胀痛；情志抑郁；善太息；烦躁。B、舌质暗或有瘀斑瘀点；舌下静脉迂曲、怒张、色紫暗；口唇紫暗；爪甲紫暗。脉象：脉沉弱或涩。诊断：主症中 1 项+次症 A 中 1 项+ 次症 B 中 1 项，结合脉象。3、痰阻血瘀证主症： 胸痛；胸闷或不适次症：A、头重如裹；肢体困重；痰多；口粘腻。B、口唇紫暗；爪甲紫暗；舌质暗或有瘀斑瘀点；舌下静脉迂曲、怒张、色紫暗。舌脉：舌苔白腻；脉涩或弦滑。 诊断：主症中 1 项+次症 A 中 1 项+ 次症 B 中 1 项，结合舌脉。（二）次证1、寒凝心脉证主症：胸痛；胸闷或不适。次症：感寒痛甚；形寒肢冷；面色苍白。舌脉：苔薄白
5、，脉沉紧。诊断：主症中 1 项+次症中 1 项，结合舌脉。 2、气阴两虚证主症：胸痛；胸闷或不适。次症：气短心悸；动则益甚；神疲懒言；五心烦热；口燥咽干。舌脉：舌红少苔，脉细数。诊断：主症中 1 项+次症中 1 项，结合舌脉。三、治疗方案(一)心痛急性发作期处理在急性发作期应以消除疼痛为首要任务，应积极采取措施予以控制心痛发作，可选用或合并运用以下措施。1、郭士魁宽胸气雾剂，由荜拨、良姜、元胡、檀香、冰片、细辛组成，心痛发作时立即口腔喷洒，每日 810 次。2、虚寒体质，由于寒凝气滞，心脉不通所致的胸痹，症见胸痛、胸闷，冠心病心绞痛见上述证候者，立即含服麝香保心丸，每次 2 丸；或服用郭士魁心
6、痛丸（檀香、白胶香、荜拨、麝香、冰片等） 、郭士魁宽胸丸（良姜、元胡、檀香、冰片、细辛等） ；或嚼服冠心苏合丸，每次 1 丸，间隔 510 分钟可重复使用。3、痰热体质，由于热灼津液，化痰阻络，心脉不通所致的胸痹，症见胸痛、胸闷，冠心病心绞痛见上述证候者，立即含服速效救心丸，轻者一次含服 46粒，胸痛严重者一次含服 1015 粒。一般含服后 5 分钟起效，舌下应有苦辣味和清心透凉感。如果 10 分钟后不缓解，可酌情再服用 46 粒。也可含服复方丹参滴丸 10 粒/次或心灵丸 2 粒/次。（二）分型论治1、主证（1）气虚血瘀证 治法：补益心气，活血止痛。 方药：医林改错补阳还五汤加减，基本方：黄
7、芪 30g，人参 15g，当归15g，川芎 15g，桃仁 15g，红花 12g，赤芍 15g，地龙 15g。或选用郭士魁益气活血汤：黄芪 15g，党参 15g，黄精 15g，当归 15g，川芎 15g，赤芍 15g，郁金15g。加减：若瘀血甚，胸痛剧烈者，加乳香 l0g，没药 l0g，延胡索 12g，降香10g，丹参 12g 以增强活血止痛作用。（2）气滞血瘀证 治法：理气活血，通络止痛。方药：医林改错血府逐瘀汤加减，基本方：桃仁 15g、红花 12g、当归15g、川芎 15g、赤芍 15g、生地 12g、柴胡 9g、桔梗 9g、枳壳 12g、牛膝12g。或选用郭士魁冠通汤： 当归 15g，郁
8、金 15g、薤白 15g、鸡血藤 30g、红花 10g、三棱 12g、莪术 12g、乳香 12g、没药 12g。加减：气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉数者，加牡丹皮 10g，栀子 10g，夏枯草 15g 以疏肝清热。（3）痰阻血瘀证治法：豁痰开结，活血通脉。方药：金匮要略瓜蒌薤白半夏汤合时方歌括丹参饮加减，基本方：瓜蒌 30g、薤白 15g、半夏 12g、厚朴 12g、枳实 12g、桂枝 15g、茯苓 30g、白术 12g、砂仁 12g、丹参 30g、檀香 15g、川芎 15g。加减：痰热者，表现为咳吐黄痰，口苦粘腻，便干溲赤，苔黄腻，脉滑数，选用黄连温胆汤加减，黄连 15g、半
9、夏 12g、茯苓 30g、陈皮 15g、竹茹 15g、枳实 12g、郁金 15g；若痰扰清窍，眩晕，肢体麻木者，加天麻 15g，竹茹 12g以祛痰息风定眩。2、次证（1）寒凝心脉证治法：祛寒活血 宣痹通阳方药：伤寒论当归四逆汤加减，基本方：桂枝 15g、细辛 6g、当归15g、赤芍 15g、通草 15g、甘草 6g、大枣 3 枚。 或选用郭士魁心痛丸：檀香15g、沉香 15g、公丁香 15g、香附 15g、乳香 15g、白胶香 15g、荜拨 15g、苏合香油。加减：畏寒肢冷者，加附子 10g，干姜 6g，巴戟天 l2g 以温经散寒止痛；心痛较剧者，加蜀椒 1g，荜茇 10g，细辛 3g，赤石脂
10、 12g，乳香 10g，没药 10g以温阳散寒，理气活血；水肿，喘促心悸者，加茯苓 30g，猪苓 15g，益母草15g，泽泻 l0g 以活血利水消肿；四肢厥冷者，宜用四逆加人参汤以温阳益气，回阳救逆。（2）气阴两虚证治法：益气养阴，畅脉止痛。方药：内外伤辨惑论生脉散加减，基本方如下：党参 10g、黄芪 15g、麦冬 10g、五味子 6g、黄精 12g、茯苓 12g、山药 15g、炒白术 12g。加减：唇舌紫暗者，胸闷刺痛，痛有定处者，加五灵脂 10g，丹参 12g，当归 12g 以活血通脉；心火上扰，心悸心烦，失眠多梦，口舌生疮者，加黄连10g，焦栀子 10g，菊花 10g 以清心宁神。肾阴虚
11、，腰膝酸软，加熟地黄 12g，桑堪子 12g，女贞子 12g 以滋肾养阴。（三）辨证论治创新点 北京中医药大学东直门医院以廖家桢、郭维琴教授为代表的老一辈专家利用气血相关理论，在全国最早提出胸痹心痛气虚血瘀病机理论，现已明确气虚血瘀证是胸痹心痛最常见的证型，益气活血法成为目前治疗冠心病心绞痛最重要的方法之一，大大提高了临床疗效。然而，我们发现临床上胸痹心痛疑难病例，用气虚、阴虚、阳虚、血瘀、气滞、痰阻、寒凝等传统病机理论仍无法解释，诸如胸痹心痛临床发病急骤、病情变化多端、血管造影发现的冠状动脉血流时断时续等等，针对这些临床表现需要寻找更贴切的病机描述。通过近十年的临床研究，我们发现胸痹心痛与风
12、证联系紧密，提出胸痹心痛“络风内动” 病机学说。我们将心络风动证作为胸痹心痛的证型之一，以此希冀进一步提高临床疗效。心络风动证：主症：胸痛；胸闷或不适次证：突然发病、时作时止；痛引肩臂或他部；突然被迫体位。舌脉：舌质暗或有瘀斑瘀点；脉弦数；脉细或弱诊断：主症中 1 项 +次症中 1 项，结合舌脉。治法：熄风通络止痛方药：兰台轨范大活络丹加减，基本方（络风宁 1 号）：威灵仙30g、徐长卿 30g、地龙 12g、丹参 30g、羌活 15g、大黄 10g、木香 12g、砂仁9g、檀香 15g、降香 15g、葛根 15g、茯苓 15g、白术 12g、人参 15g、黄芪15g、冰片 1.5g。（四）中
13、成药辨证选择1、气虚血瘀证：益气活血。可选用参芪益气滴丸、通心络胶囊、心元胶囊、养心氏片、正心泰胶囊、脑心通胶囊、参芍片、山海丹胶囊、补心气口服液等。2、气滞血瘀证：理气活血。可选用血府逐瘀胶囊、复方丹参滴丸、冠心丹参滴丸、心可舒片、银丹心脑通胶囊、血栓心脉宁、复方川芎胶囊、心血宁片、活血通脉胶囊等。3、痰阻血瘀证：通阳泄浊，豁痰开结。可选用丹蒌片、心通口服液、保利尔胶囊等。4、寒凝心脉证：温经散寒，通阳止痛。可选用速效救心丸、苏合香丸、冠心苏合香丸、苏冰滴丸、麝香保心丸、心宝丸等。5、气阴两虚证：益气养阴，和血通脉。补心气口服液、滋心阴口服液（胶囊） 、生脉口服液、生脉饮（胶囊） 、参麦口服
14、液、稳心颗粒等。（五）中药注射剂选择针对胸痹心痛急症和重症，可辨证选择中药注射剂如偏于气虚者可选用黄芪注射液；偏于血瘀者可选用丹红注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液；偏于气阴两虚者可选用生脉注射液、参麦注射液；偏于阳虚者可选用参附注射液等。（六）中医药辨治无效时胸痹心痛的处理1、急性心肌梗塞：参照中华医学会血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010） （中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690） 。2、不稳定性心绞痛：参照中华医学会血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死诊断与
15、治疗指南（2007） （中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-304） 。3、慢性稳定性心绞痛：参照中华医学会血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007） （中华心血管病杂志，2007，35（3）：195-206） 。4、介入治疗：参照中华医学会血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会经皮冠状动脉介入治疗指南(2009) （中华心血管病杂志，2009，37（1）：4-25） 。（七）胸痹心痛中医综合疗法1、针灸（1）针刺主穴：心俞、厥阴俞、膻中、内关、郗门。（2）辨证施穴：气虚血瘀证，加气海、足三里、膈俞、血海、三阴交等；气滞血瘀证，加中院、足三
16、里、太冲、血海、三阴交等；痰阻血瘀证，加丰隆、肺俞、间使、膈俞、血海、中脘等；寒凝心脉证，加足三里、关元、肾俞等；气阴两虚证，加气海、足三里、三阴交、太溪、通里等。（3）手法：虚补实泻，留针 30 分钟，每 10 分钟行针 1 次，隔日 1 次，14次为 1 疗程。（4）艾灸：取穴为心俞、厥阴俞、足三里、关元，艾条灸 15 分钟，每日1 次，30 次为 1 疗程。2、穴位贴敷选用郭士魁心痛膏、心绞痛宁膏等药物，在膻中、心前区等部位进行贴敷，每日 l 次。四、胸痹心痛养生预防、康复与“生命网”管理（一）适劳逸避免过度劳累，又需要适当活动。适度的劳逸可取两法：一是动静兼养，体力劳动时要轻重搭配，量
17、力而行；二是脑力劳动时要适当调节，可取琴棋书画、观景钓鱼等方式，既可转移注意力消除疲劳，又可愉悦身心。可根据个人条件选择步行、慢跑、太极拳、气功等患者乐意接受的锻炼方式，要求运动中精神放松、动作自然、节奏缓慢。生活起居有规律。（二）调情志保持良好的心态，避免过于激动或喜怒忧思无度。针对个人情况进行心理疏导与调节，静坐、放松心情、听音乐或聊天、宣泄情绪等使患者心理平衡，情绪稳定。（三）节饮食饮食宜清淡、低盐，食勿过急过饱，不宜过食肥甘。饮食要多样化，粗细粮搭配，多吃水果及富含纤维食物，以保持大便通畅。戒烟限酒。（四） “生命网 ”管理胸痹心痛“生命网 ”是东直门医院心血管科特色，每个到东直门医院
18、就诊治疗的胸痹心痛患者，都被纳入到生命网的管理中，由主治医生通知患者定期到医院复诊，定期监测患者病情变化、服药后疗效、副作用，定期监测患者血压、血糖、血脂、肝肾功能、心肌酶、心电图变化，定期举办健康讲座进行健康宣教。初步资料显示，纳入到生命网管理的胸痹心痛患者 321 例，与未纳入者（278 例）相比，6 月心血管再发事件明显减少（P =0.041） 。五、疗效评价胸痹心痛疗效评价包括心绞痛症状疗效、硝酸甘油停减率、心电图疗效和中医单项症状评价。评价的标准与方法如下：（一）心绞痛症状疗效标准1、轻度心绞痛患者疗效标准显效：症状消失或基本消失。有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻。无效：
19、症状基本与治疗前相同。加 重 ： 疼 痛 发 作 次 数 、 程 度 及 持 续 时 间 有 所 加 重 （ 或 达 到“中 度 ”， “较 重 度 ”标 准 ） 。2、中度心绞痛患者疗效标准显效：症状消失或基本消失。有效：症状减轻到“ 轻度”的标准。无效：症状基本与治疗前相同。加 重 ： 疼 痛 发 作 次 数 、 程 度 及 持 续 时 间 都 有 所 加 重 （ 或 达 到“较 重 度 ”的 标 准 ）。3、较重度心绞痛患者疗效标准显效：症状基本消失或减轻到“轻度” 的标准。有效：症状减轻到“ 中度”的标准。无效：症状与治疗前相同。加重：疼痛发作次数、程度及持续时间都有所加重（或达到“重
20、度” 标准） 。（二）心电图疗效评定标准显效：心电图恢复至“ 大致正常 ”或达到“正常心电图”。有效：ST 段的降低，治疗后回升 0.05mV 以上，但未达正常水平，在主要导联倒置 T 波改变变浅（达 25%以上者） ，或 T 波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善者。 无效：心电图基本与治疗前相同。加重：治疗后 ST 段降低加重，T 波加深，或 T 波由平坦变为倒置。（三）硝酸甘油停减率 疗 前 用 药 片 数 药 片 数疗 前 用 药 片 数 疗 后 用停 减 率 10停药：治疗后完全停服硝酸甘油。减量：治疗后较治疗前硝酸甘油用量减少 50%以上。不变：治疗后速效扩冠药物用量减少不足 5
21、0%。（四）单项症状疗效评定标准临床痊愈：症状消失。显效：症状明显好转，由重度转为轻度。有效：症状好转，由重度转为中度，或由中度转为轻度。无效：症状无改变，或减轻不明显。附：单项症状分级量化表症状 轻 中 重胸痛有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作 23 次，或每日发作 23 次，但疼痛不重，有时需舌下含硝酸甘油每月有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟到 10 分钟左右，绞痛较重，一般都需要舌下含硝酸甘油每月有多次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动（例如大便、穿衣等）每次发作持续时间较长，需多次舌下含硝酸甘油胸闷 轻微胸闷 胸闷明显，时见太息 胸闷如窒气短 一般活动
22、后气短 稍活动后气短 平素不活动亦感气短喘促心悸 偶尔发生，不适感轻微 稍活动后气短 平素不活动亦感气短喘促疲倦乏力 精神不振，气力较差，可坚持日常工作及活动 精神疲乏，全身乏力，勉强坚持工作 精神气力严重疲乏，难以坚持日常活动腰膝酸软 腰膝酸软轻微，不影响工作生活 腰膝酸软较重，对工作略有影响 腰膝酸软重，影响工作生活，难以坚持畏寒肢冷 四肢末梢轻微发冷 四肢发冷，需加衣被 全身发冷，增加衣被仍感不能完全缓解自汗 平素皮肤微潮，稍动则更甚 平素皮肤潮湿，稍动则汗出 平素即汗出，动则汗出如水渍状不寐 睡眠时常觉醒或睡而不稳，晨醒过早，但不影响工作 睡眠不足 4 小时，但尚能坚持工作 彻夜不眠，
23、难以坚持工作六、难点及解决方法PCI已从单纯PTCA时代进入到支架时代。BMS的安全性和疗效均优于单纯PTCA，但术后由于内膜增生，支架内再狭窄，导致再次血管重建率高，在小血管、长病变、冠状动脉慢性完全闭塞和分叉病变以及糖尿病患者尤其明显；而DES可显著抑制内膜增生，从而大大降低支架术后再狭窄率和再次血管重建率(5一10)。支架的主要问题是支架内血栓形成。BMS血栓多发生在急性期(1年)支架内血栓的问题，发生率每年约05，可能与内膜愈合延迟有关。针对介入的潜在安全性问题，可以发挥中药优势。目前我科在郭维琴教授和廖家桢教授带领下，对于支架术后患者应用益气活血、软坚散结中药长期治疗，观察其疗效，已取得初步进展，但仍需大量病例以观察。
