1、 1 附件 1第十五届中国青年女科学家奖候选人推荐表姓 名 所属学科 推荐渠道 工作单位 中 国 科 学 技 术 协 会 制样 表 2 一、个人信息姓 名 性 别出 生 日 期 民 族学 历 学 位籍 贯 政治面貌照 片身 份 证 号 码专 业 技 术 职 务 研究方向工作单位及行政职务通信地址单位所在地 邮政编码单位电话 手 机传真号码 电子信箱二、主要学历（从大专或大学填起，6 项以内）起止年月 校（院）及系名称 专业 学位 3 三、主要经历（8 项以内）起止年月 工作单位 职务/职称四、重要学术任（兼）职（8 项以内）起止年月 名 称 职务/职称 4 五、重要科技奖项情况（8 项以内）序
2、号 获奖时间 奖项名称 奖励等级（排名/总 人数）12345678六、获重大人才培养奖励计划、基金资助项目情况（万人计划、千人计划、创新人才推进计划、百千万人才工程、百人计划、国家杰出青年科学基金、长江学者奖励计划等，5 项以内）序号 年度 项目名称12345 5 七、主要业绩和科研成就本栏目是评价候选人的重要依据。 请如实填写候选人在基 础科学或生命科学研究领域取得的重大发现、重大成果或提出的重要 创新思想要点，以 “第一作者 ”或“通讯作者”公开发表的论文、专著的总体情况等。不超过 600 字。 6 八、代表性论文、专著情况请列出有代表性的，以“ 第一作者”或“通讯作者”公开发表、出版的论
3、文、专著信息。 论文须注明论文名称、发表刊物名称、发表日期、刊物影响因子、他引次数等信息；专著须注明专著名称、出版单位名称、出版年份等信息。总数不超过 10 篇（本）。声明本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责。候选人签名： 年 月 日 7 九、推荐意见工作单位意见 单位盖章：年 月 日推荐单位意见注：组织推荐填写。单位盖章：年 月 日提名专家意见注：专家提名填写。提名意见可由其中一位提名 专家填写，签字处三位提名专家须联合签字。签字：年 月 日 8 十、评审意见（由中国青年女科学家奖评审委员会填写）学科评审组意见学科评审组组长签字：年 月 日评审委员会意见评审委员会主任签字：年 月 日
