1、丹参制剂治疗不稳定型心绞痛随机对照试验的系统评价研究光明中医 2007 年 2 月第 22 卷第 2 期 CJGMTCMFebruary2007.Vol22.2.37.3.2 两组不同程度疼痛缓解情况比较:见表 3.表 3 两组不同程度疼痛缓解情况比较其中,对轻度疼痛者治疗组的有效率为 83.3%,明显高于对照组织 50%(P0.05).说明应用中药汤剂配合西药治疗轻度骨转移者有效率明显提高.3.3 两组生活质量改善情况比较:见表 4.表 4 两组生活质量改善情况比较两组对照,治疗组生活质量改善明显优于对照组,有效率治疗组为 61.1%,对照组为 39.3%,(P0.05)且随疼痛改善 ,其功
2、能障碍得以缓解或消失.3.4 副反应情况:治疗组发热 4 例,体温最高达 38.8 ,3 例恶心,纳差等;对照组发热 3 例,体温最高达 39.1,3 例恶心 ,呕吐等,1 例肌肉酸痛.经对症处理后症状均消失.4 讨论恶性肿瘤骨转移在晚期癌症病人中比较常见.尤其在乳腺癌,前列腺癌,肺癌中发生率高达 66%一 85%【2.其临床表现主要为骨痛,功能障碍,部分病人合并病理性骨折,高钙血症等,严重影响了患者的生存质量.其发生机理主要为癌细胞侵及骨骼,在体液因子刺激下,破骨细胞活性增加,骨质疏松溶解加快,发生溶骨性骨破坏,甚则导致病理性骨折.肿瘤细胞的浸润以及所产生的疼痛递质如前列腺素,乳酸,肿瘤坏死
3、因子及生长因子等致痛介质和炎性介质引起疼痛.帕米膦酸二钠是一种双膦酸类药物,它可以抑制破骨细胞前体细胞转化为成熟的破骨细胞,使药物吸附在骨小梁表面,直接阻挡破骨细胞对骨的溶解破坏;抑制破骨细胞的活性 ;对溶骨性骨破坏有直接作用.此外还作用于甲状旁腺相关肽,前列腺素 E2,白细胞介素,肿瘤坏死因子及生长因子等 ,对成骨型骨破坏亦有较好的疗效】.恶性肿瘤发病部位虽异,但晚期病人依照中医理论其病机基本相似,属正虚邪实.正虚以肾虚,脾虚为主.祖国医学认为:“肾主骨 “,“肾者,作强之官 ,伎巧出焉“.肾为先天之本,脾为后天之本.肾精依赖脾精的滋养得以补充.若脾不运化,脾精不足,肾精亏虚,则骨骼失养,骨
4、质脆弱.邪实以邪毒内结,血瘀阻络为主.“不通则痛“.又“肾生髓“,“精血同源“,血液运行有赖肾精的蒸腾,气化推动.若肾精不足,气化不利,血失流畅,脉道涩滞而致瘀血内阻.故本方以益肾健脾为主治其本,活血祛毒为辅治其标.方中熟地,寻骨风,补骨脂,骨碎补,肉苁蓉,补益肾精;党参,黄精健脾益气;丹参,当归,元胡活血祛毒,通络止痛;白芍酸苦,甘草味甘,酸甘化阴,苦甘合用 ,能补阴血.二者合用,能缓急止痛.全方共奏补肾壮骨,健脾益气,活血通络,祛邪逐毒,缓解疼痛之功.所以,在临床中,我们应用帕米膦酸二钠配服中药汤剂治疗恶性肿瘤骨转移疼痛疗效显着,对患者生存质量亦有明显改善,安全方便,副作用小,值得推广应用
5、.参考文献1李佩文主编.中西医临床肿瘤学.北京:中国中医药出版社,1996.4132王宏羽主编.癌症疼痛缓解及姑息性治疗.北京:人民卫生出版社.2OO3.713张树才等. 博宁加化疗,放疗治疗肺癌骨转移疗效观察.中国肿瘤临床,1999,26(6):446(收稿日期:20060821)丹参制剂治疗不稳定型心绞痛随机对照试验的系统评价研究李可建山东中医药大学济南(250014)摘要:目的:系统评价丹参制剂治疗不稳定型心绞痛的疗效及安全性.方法:检索丹参制剂治疗不稳定型心绞痛的随机对照试验文献,筛选合格研究,应用 Jadad 评分法进行质量评价 ,运用异质性检验,Meta-,敏感性分析,漏斗图分析等
6、方法统计相关数据.结果:纳入 13 项研究,Jadad 评分所有研究得分均低于 3 分,属低质量文献.Meta-分析结果显示,与空白对照比较 ,复方丹参注射液,复方丹参滴丸治疗不稳定型心绞痛临床症状改善情况总有效率比较的合并RR(99%C1)为 1.19(1.08,1.32);与标准对照比较,其合并 RR(99%C1)为 I.19(1.05,1.35).治疗不稳定型心绞痛心电图改善情况总有效率比较的合并 RR(99%C1)为 1.18(1.04,1.34).结论 :复方丹参注射液,复方丹参滴丸治疗不稳定型心绞痛有效 ,且安全性较高.关键词:丹参,心绞痛,不稳定型随机对照试验系统评价近年来,大量
7、临床工作者采用各种临床试验设计方案研究了丹参制剂治疗不稳定型心绞痛的疗效及安全性.为了综合?38?光明中医 20O7 年 2 月第 22 卷第 2 期 CjGMTCMFebruary2007.Vol22.2全面的认识上述药物的治疗作用,2O05 年 9 月一 20o6 年 4 月,我们采用循证医学方法对丹参制剂治疗不稳定型心绞痛的随机对照试验进行了系统评价,现报告如下.1 资料与方法1.1 文献选择标准:根据国际循证医学/Cochrane 协作网工作手册标准,制定丹参制剂治疗不稳定型心绞痛的临床随机对照试验文献纳入标准:试验采用随机对照设计方案;试验选择研究对象符合 1979 年国际心脏病学会
8、和协会(ISFC)及世界卫生组织(WHO)通过的缺血性心脏病命名及诊断标准,不稳定型心绞痛包括初发劳累性,恶化型及自发性心绞痛;文献中所选患者不合并其他严重器质性疾病及并发症;试验措施为丹参制剂,包括复方丹参滴丸,丹参含片,丹参注射液,丹参粉针等;结局判定指标公认明确,至少包括临床症状变化 ,心电图变化,硝酸甘油使用量变化,心绞痛最长持续时间变化,心绞痛发作频率变化,治疗过程中的不良事件发生率,心肌梗死发生率,病死率,日常活动能力测量,生存质量评估中的一项.排除标准:试验采用非随机对照试验:未明确分组方法;或文章中以“ 随机抽样法分组,“ 随机设立 组,“随机选定组等字样描述分组过程,不属于规
9、范的随机分组方法;或文章中指出按生日,住院日,住院号,门诊号等末位数字分组,或按入院顺序分组者,为半随机分组;研究对象分型不明确或包含稳定型心绞痛患者;试验措施受其他药物干扰;对照方法为相互对照,对照用药疗效不确定.1.2 文献检索:根据国际循证医学中 t,/Cochrane 协作网工作手册标准,采用计算机和手工相结合的方法进行检索.检索的数据库包括中国生物医学文献光盘数据库,中文期刊网全文数据库,中国优秀博硕士学位论文全文数据库,中国医用信息资源系统(维普),MEDLINE,Cochrane 图书馆.手工检索学术会议论文集,并在临床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅相关文献.1.3 文献
10、质量评价标准:采用 Jadad 评分标准评价纳入研究质量,描述随机方法,随机分配方案隐藏,盲法,盲法方案,意向分析 5 个方面,每方面 1 分,得分大于等于 3 分为高质量文献,得分小于 3 分为低质量文献.1.4 统计分析方法:对所收集的数据,计数资料用相对危险度(Relativerisk,RR),计量资料采用加权均数差 (weightedmeandifference,wMD),两者均以 99%可信区间(confidenceintervals,a)表示.当纳入研究异质性检验结果 P0.05 时,采用固定效应模型(fixedeffectsmode1) 做 Meta-分析;当纳入研究异质性检验结
11、果 PO.05 时,采用随机效应模型(randomeffectsmode1).各组采用敏感性分析检测 Meta-分析结果的稳定性 ,采用倒漏斗图(funnelplotanalysis)分析潜在的发表偏倚 .上述统计过程均可采用国际循证医学协作网提供的统计软件 Revman4.2.7实现.2 结果2.1 纳入研究概述:共检出相关文献 892 篇,通过引文信息筛除综述,单纯动物实验,病例报告等明显不合格的文献 118 篇,剩余文献中有 l4 篇无法找到原文(均为 1994 年以前文献 ),最后收集原文献 760 篇.因设计方案为非随机对照试验,研究对象不符,诊断标准不符,试验措施不符,对照方法为相
12、互对照,一稿多投,数据雷同等原因,筛除文献 744 篇.另外,有 3 篇文献由于疗程不详,试验用药剂量不明确,数据前后不吻合等原因(均未能从作者处获得明确信息),与未查及原文的文献一同被列入待评价研究.最终 l3 篇随机对照试验文献被纳入本项研究.所有纳入研究均在国内进行,无临床多中心协作研究,l3项研究共纳入患者 976 例,平均样本数为 75 例,患者最小年龄4l 岁,最大 88 岁,总体情况为男性多于女性.所有纳入研究均采用 1979 年国际心脏病学会和协会(ISFC)及世界卫生组织(WHO)制定的心绞痛诊断标准,所有患者均为不稳定型心绞痛.4 项研究明确排除标准 I3,所有研究均未明确
13、病例脱落与剔除标准.8 项研究试验措施选用复方丹参滴丸,4 项研究试验措施选用复方丹参注射液,1 项试验选用丹参粉针.4 项试验采用消心痛作对照“,1 项试验采用硝酸甘油作对照,其余试验均采用空白对照.所有纳入试验均明确疗程,最长 180d,最短 10d.所有研究均采用明确公认的疗效判定标准,且判效指标符合文献纳入标准.无基线状况不一致及脱落病例报道,无日常活动能力,生存质量评估报道.2.2 纳入研究的方法学质量:所有研究均未明确随机分组方法,均未采用盲法,1 项试验进行了随访.采用 Jadad 评分标准对每篇文章的方法学质量进行评价,得分均为 1 分,均属低质量文献.研究特征详见表 1.表
14、1 纳入研究特征一览表2.3 倒漏斗图:以临床疗效比较的总有效率比较做倒漏斗图 ,图形显示左右较对称且呈到漏斗形,提示存在发表性偏倚的可能性较小,如图 1 所示.2.4 临床疗效比较的 Meta-分析结果2.4.1 临床症状改善情况比较:12 项纳入试验报道了临床疗光明中医 2007 年 2 月第 22 卷第 2 期?39?O.OOIl富 0I2oo-s0.4,._l?.气j.:_._-.O.1O.2O.5l25RR(fixeo)图 1 丹参制卉嘻治疗不稳定型心绞痛总有效率比较的 RR斗图效改善情况的计数资料,分为空白对照和标准对照两组分别统计,结果见表 2,表 3.裹 2 丹参制剂治疗不稳定
15、型心绞痛临床症状改善总有效率比较(空白对照) 的 Meta-分析结果一览裹扈(2-1-365)31/3326/3114.05I.12(0.89.1.41)康(2-1-388)2913122/3011.711.2s(o.94,1.74)朱(2-1.693)38/422914015.561.25(0.94,1.65)亚组合并效应量(99%ci)98/10677/10141.321.21(1.03,1.42)亚组异质性检验:=1.02,=2(P=O.60),12=74.795亚组合并效应量检验:Z=3.11(P=O.OO2)032.疗程 4 周(复方丹参滴丸)金(2-1383)18/2112/216
16、.291.50(0.88,2.57)王(2 155o)38/4032/4016.76I.19(0.95.1.49)张(2.1 239)42/5035/5018.341.20(0.90.1.60)亚组合并效应量(99%ci)98/11179/11141.391.24(1.04,1.48)亚组异质性检验:=1.17,=2(P=O.56),_,2;0%亚组合并效应量检验:Z=312(P=0.OO2)合并效应量(99%CI)230/251189/246160.001.19(1.08.1.32)异质性检验:=26.17,af=6(P=O.OOO2),12:77.195亚组合并效应量检验:Z=4.49(P
17、O.06001)2.4.2 心电图情况改善比较:7 项研究报道了心电图改善情况的计数资料,分为空白对照和标准对照两亚组分别统计,统计结果见表 4.2.4.3 在纳入研究中,有多个试验同时报道丹参制剂对血液流变学,血生化等指标的影响,但由于检测指标本身即存在较大的变异,同时测定方法,仪器,正常值范围等,在不同单位不尽相同,对这些效应量合并意义不大,因此本文暂不对这些指标进行分析比较.2.5 敏感性分析结果:表 2,表 3,表 4 中各亚组分别逐一排除某研究重新进行 Meta-分析的结果 ,较未排除前总有效率比较的 Meta-分析结果改变不明显 ,说明丹参制剂治疗不稳定型心绞痛的 Meta-分析结
18、果均较稳定可靠 .裹 3 丹参制剂治疗不稳定型心绞痛临床症状改善总有效率比较(标准对照) 的 Meta-分析结果一览裹研究编号试验组对照组权定效应(%)模型)99%ci艾(2.1.303)2312512/169.641.23(0.82,1.83)胡(2 1-364)36/522014913.561.70(1.03.2.80)刘(2-l_441)83/8672/8248.541.10(0.98.1.24)刘(2-1-445)29/332413216.051.17(0.86.1.6O)邵(2.1-499)20/241712012.210.98(0.70.1.37)合并效应量(99%ci)191/2
19、20145/199160.001.19(1.05.1.35)异质性检验:=8.49,e.f=4(P=O.08),12=52.995亚组合并效应量检验:z=3.64(P=o.0oo3)裹 4 丹参制剂治疗不稳定型心绞痛心电图改善总有效率比较的 Meta-分析结果一览裹研究编号试验组对照组权重定效应(%)模型)99%ciOl 空白对照扈(2 1-365)21/3320131l1.72O.99(0.61,1.60)金(2-1383)12/215/212.842.40(0.79,7.33)康(2-1-388)27/312013011.551.31(0.90.1.91)倪(2_l474)33134321
20、3418.191.03(0.90,1.18)亚组合并效应量(99%ci)93/11977/11644.311.18(0.97.1.43)亚组异质性检验:=1065,af=3(P=O.01),12=71.895亚组合并效应量检验:Z=219(P=0.03)02 标准对照刘(2-1-441)7918663/8236.661.20(1.00.143)刘(2_l-445)2513319/3210.97128(0.81.201)邵(2 1-499)16124131208.06I03(o58.1.80)亚组合并效应量(99%ci)120114395113455.69119(1.00.1.40)亚组异质性检
21、验:=O.63,d,=2(P=O.73),=O%亚组合并效应量检验:Z=2.64(P=0.O08)合并效应 t(99%cI)21312621721250160.O01.18(1.04.1.34)异质性检验:=11.63,df=6(P=O.07),=48.495合并效应量检验:Z=3.42(P=O.0O06)3 讨论3.1 疗效分析:Meta-分析结果显示复方丹参注射液,复方丹参滴丸治疗不稳定型心绞痛的临床症状及心电图改善情况比较的合并 RR 值既有临床意义(大于 1),又有统计学意义(99%ci不包含 1),且 99%a 具有较好的精密度,倒漏斗图分析显示存在发表性偏倚的可能性较小,敏感性分析
22、显示 Meta-分析结果?40?光明中医 2007 年 2 月第 22 卷第 2 期 CjGMTCMFebruary2007.Vol22.2较稳定可靠,提示上述丹参制剂治疗不稳定型心绞痛有效.3.2 安全性分析:2 项纳入研究报道少数不稳定型心绞痛患者使用丹参制剂过程中出现头痛,头昏,腹泻,胃部不适等不良反应,均经对症处理后消失或停药后自行缓解,无因上述不良反应而退出试验的患者,提示丹参制剂对于不稳定型心绞痛患者安全性较高.3.3 异质性原因分析:丹参制剂治疗不稳定型心绞痛临床症状改善情况总有效率比较的 Meta-分析结果提示研究间存在异质性,我们以疗程,剂型为依据进行亚组分析,各亚组中试验间
23、的异质性消除,提示上述因素可能是导致临床异质性的主要原因.另外,纳入研究质量,研究对象的基线状况不完全一致等也可能导致临床异质性,但上述因素因数据不全或难以量化,本系统评价暂无法定量分析.3.4 纳入研究质量分析:纳入研究质量较低是影响上述系统评价结论的最重要原因:所有研究均未明确随机方法及随机分配方案是否隐藏;多数研究无病例排除标准,所有研究均无病例脱落及剔除标准;所有研究均未采用盲法;所有试验均未介绍研究者及患者依从性情况;多数试验随访时间不明确;样本数偏低,所有研究均未进行样本数估算 ;统计分析均不进行可信区间估计.纳入研究质量低,待评价研究等因素均在不同程度影响了该系统评价结论的可靠性.要进一步验证丹参制剂治疗不稳定型心绞痛的临床疗效及安全性,尚需进行设计合理,执行严格,多中心大样本且随访时间足够的随机对照试验.本系统评价无利益冲突.参考文献IJadadAR,MooreA,CarrollD,eta1.Assessingthequalityofreportsofrandomizedclinicaltrials:Isblindingnecessary?J.ControlClin
