1、儿童电子耳蜗植入术的手术护理浙江临床医学 2006 年 6 月第 8 卷第 6 期膨胀,灌注压力 30cnfft=0,肺表面冰屑降温).阻断右肺动脉,左肺动脉灌注 1000ml.切断上腔静脉,切断主动脉,切断肺动脉,隆凸上切断气管,将心肺取出.将供肺浸入冷UW 中,装袋, 置保温箱中,返回医院.(2) 供肺修剪要点: 主支气管在上叶支气管口近侧 2 个软骨环处切断.肺动脉尽茸在近心端主干剪断.肺静脉在上,下肺静脉开口的近侧 0.5cm 房壁上剪下,使其成为喇叭口状.(3)受体手术要点:受体在全麻双腔气管插管和心电,血气 ,血流动力学监测卜,行左后外侧第 5 肋床切口进胸.直接用Stinski
2、钳阻断肺动脉和左心房 ,然后切开心包迅速切下病肺,简化了手术操作,缩短了手术时问.受体肺切除前阻断肺动脉 5min,观察患者耐受情况以决定足否需要体外循环(本例未用体外循环). 受体在七下两条肺静脉入口处水平切断扩使 2 个开口融合为一,前后边缘要在一个平面上,并尽量留长,以利吻合.结扎供体支气管动脉,防止术后出血.尽量多保留支气管旁组织包绕支气管吻合口,利于吻合口愈合,防止支气管瘘发生.(4)肺移植术:先吻合支气管,在叶分支近端两个软骨环处用微乔线连续缝合膜部,软骨部间断缝合,肺动脉修剪至近第 1 分支处,用 40proline 线单层连续缝合 ,最后吻合左房袖,心耳钳夹住左房上,下肺静脉处
3、,用 4 一 Oproline 线单层连续缝合,打结前开放肺动脉血管钳,顺行排出血管内气体及灌注液,膨肺,在左心房袖处有血喷出即打紧线结,放开左房心耳钳,恢复肺循环2.3 抗感染及抗排异治疗肺移植术后感染及排异是移植后主耍的死亡原因.目前术后的预防及治疗取得 r 一定进展_5J,常规预防性使用广谱抗生索和吸入氨基糖甙类,减少?571?了细菌感染的发生,常规预防服用阿昔洛韦减少了疱疹病毒的感染.根据巨细胞病毒(CMV)血清学检查结果,选择合适的供体与受体,并预防服用更昔洛韦减少 r 肺移植受体潜在的致命性并发症,CMV 感染已明显减少.本组术后间断纤支镜吸痰,使用咳痰机促进排痰,以防止肺感染的发
4、生.术后 3 个月未出现细菌,霉菌,或巨细胞病毒感染.有97%的受体在术后最初 3 周内至少出现一次急性排异而接受治疗 l 引.早期急性排斥反应表现为呼吸困难,低热 ,白细胞中度升高和低氧血症,胸片提示肺门周围弥漫性问质浸润.这些临床表现在移植后第 57 天首次出现排斥反应时最典型.感染时也会出现.临床表现,影像学检查和纤维支气管镜是鉴别肺移植患者感染或排异这一棘手问题的有效手段 l6J.本组采用 FK506,骁悉,强地松三联抗排异治疗,并在术后第 1,15 天各给 50rag 赛尼哌.术后未见有排异发牛.参考文献1LungTransplantGroupSingleLungTransplant
5、ationforendstageSilicosis:Reportofcase.JFormsMedA,soc,1992,91(9):9269322TorontLungTrmlsplantationGroup:Unilaterallungtransplantationforpulmonaryfibrosis.NEndJMed,1986,314:1140.3TrulokEP:TheWasthingtonUniversityBarnesHospitalexperiencewithlungtransplantation.JAMA,1991,266:】9914TmlockEP:RecipientSelec
6、tion.CheStSurgC1inNordlAm,1993,3:1.5 皮尔逊着,赵凤瑞,主译.普通胸部外科学.沈阳:辽宁教育出版所,1999.877902.6TruleckEP:Managementoflungtransplantection.Cht,1993,103:1S66?临床护理?儿童电子耳蜗植入术的手术护理陈利玲徐素珍人工电子耳蜗是当今闰际上开发研制成功的高科技生物医学工程装置,是 lI 前治疗深度感音神经性耳聋最有效的手段 .此装置能把声音信号转变为电信号直接刺激听神经纤维,从而产生听觉,为病人获得听觉功能.本院自 2001 年 5 月至 2005 年 2 月完成儿童人工电子耳
7、蜗植入术 34 例,现将护理要点报告如下.l 临床资料本组 34 例叶 I 男 22 例,女 l2 例;年龄 1.27 岁;其中语前聋 30例,语后聋 4 例;病因人致为先天性和药物性耳聋.全部病例植入澳大利亚 Cblear 公司的 Nucleus24 型人工电子耳蜗.术后伤 l_l 愈合均佳,除 5 例出现短期不同程度的恶心,呕吐,眩晕外,无 l 例出现面瘫,感染,电极脱落等并发症,全部病例拆线次日开机调试均能听到声音.2 护理2.l 心理护理患儿年龄较小,并且大都为语前聋,长期的言语交流障碍和智力发展迟滞使患儿性格孤僻,对手术恐惧心理严莺,很难配合治疗和护理.手术护上术前一天深入病房,了解
8、患儿术前准备情况,通过各种方式(手语,口型,书面文字等)与患儿及其家属进作者单位:315400 浙江省余姚市人民医院行沟通,评估患儿及家属心理状况,了解他们所担心的问题如经济压力,术中出血,麻醉意外,术后疼痛,远期效果等,做好解释和安慰工作,详细介绍术前准备的重要性,手术室环境及手术麻醉流程,手术方法及该手术的先进性和疗效.通过术前访视,最大限度降低患儿及家属的焦虑程度,使患 Jbx手术护士产半信仟感,减少其对手术的恐惧感,能以良好的心理状态接受手术.2.2 术前准备(1)患者准备:患儿剃光头(女性可剃光术侧耳周7em 范围内的毛发), 彻底清洁术区皮肤做好青霉素,普鲁卡囚皮试,术日晨禁食,水
9、.(2) 手术事准备:手术护 t-仔细阅读有关参考书籍,了解手术步骤,严格手术问空气消毒(有条件者应安排层流手术问),室内温度 2225,湿度 50%6o%.(3) 物品准备 :除常规耳部手术器械外,备进口耳科电钻,规格齐全的钻头一套,双极电凝,电子测量器,进口显微镜,Ec 脑胶,骨蜡生理盐水冲洗液等.并保证各种仪器,设备功能完好,放置合理,各种导线连接准确.2.3 术中护理(1)建立一条静脉通路.全麻后患儿取仰卧位,头偏向对侧,四肢用约束带固定,双眼涂四环素眼膏,覆盖无菌纱布,耳内塞无菌棉球.常规术区消毒铺巾后,作颞鳞一耳后“s“形切 El,充分暴露术野,作“u“形筇二切【J,制作蒂在上的肌
10、骨膜瓣 ,用电钻(下转第 573 页)浙江临床医学 2006 年 6 月第 8 卷第 6 期分型标准进行类型确定,随着免疫学和遗传学和分子生物学的发展,单纯的 FAB 分型已不能满足临床需求.免疫分型是从造血细胞克隆进化过程中分化抗原表达的角度来认识白血病细胞克隆的特点和分化阶段,并根据白血病细胞不同系列的特异性和分化阶段的特异性抗原将白血病分为AlIl_和 AML 及各种不同亚型,在急性白血病诊断中占重要地位,对急性白血病诊断及分型准确性可达 9)%左右,较形态学检查准确性提高 10%20%,可更深入了解白血病的异质性,指导临床治疗及判断预后但至今尚无统一的国际分型标准,随着免疫学单抗技术的
11、小断提高和对白细胞分化抗原研究的口趋深入,学者们认识到有些抗原特异性强,很少发生交叉表达,如 CD3,cI=)22,c,MPO,CDl7 等,而有些曾被认为属于某系列特异性的抗原,实际在其它系列的某一阶段或特殊情况下也能出现,如 cD7,CD5,CDlfl,CDlq,CDCD3 等,为了准确反映白血病细胞来源和生物学特性,避免抗原多系列表达引起的混乱,近年欧美国家提倡采用抗原积分系统作为免疫分型判断标准 J.作者以此为标准对本组 140 例成人初诊急性白血病患者进行了检测分析.通过对 105 例 AML 患者免疫学检查结果分析,AML 最常见的抗原表达是 cD 和 CD3,90%以上的 AMI
12、 患者表达CD13 或/ 和 C,因此 CDl 和 CO3 是 AML 最特异的免疫标志,分别有 36.9%.37.9%的 AML 患者表达 CDH 和 HlJADR,丰要是 Ml,M2 和,而 cDl4 主要表达在 M5,cD7 是 CKIT 原癌基因细胞表面分化抗原,主要在正常造血干细胞或髓系干细胞表达,36.9%的 AML 患者可以表达 CDm,主要在 M.(61.9%),M2(42.9%),M5(50.0%)患者,而 M1 患者很少表达 CDl17,CDH 和 HLADR,与国外报道一致 l,AML 患者伴有淋系抗原表达最主要的足 cI)7,这部分患者,可能起源于较早期造血干祖细胞水平
13、,临床对化疗不敏感_5J.30 例成人 AIJl_患者免疫学检查 B 细胞系占 86.7%,T系占 13.3%,双表型占 3.2%.本组资料显示 34%的 AIJT.患者伴有髓系抗原表达,主要是 CD(26.7%),目前成人 AJJ.患者伴髓系抗原表达研究较多,其阳性率在 20%40%61,这可能是由于白血病异质性所致,AJJ.患者伴有髓系抗原表达与预后关系尚存在争议,有报道与未伴髓系抗原表达的Au_患者的 cR 率无显着性差异_7J,亦有报道成人 AIJI.伴髓系抗原表达与治疗后 CR 率存在负相关 l8j.一般认为形态学鉴定细胞性质准确率60%,而免疫学分析可9o%,FCM 免疫分型可以弥
14、补形态学检查的不足,另外免疫分型可以反映 FAB 分型无法显示的一些生物?573?学特性,如双表型及急性淋巴细胞白血病的分期等,从而提高急性白血病分型的准确性,更好地指导治疗及判定预后.尤其在以下情况,利用流式细胞技术和单抗对白 m 病患者进行免疫分型更有必要:(1)形态学和细胞化学染色难以确认细胞性质,如未分化型和混合细胞型;本组病例形态学无法分类患者经 FCM 免疫学检查后 ,4 例确诊为混合细胞白血病,另 2 例分别确诊为 AlIl_和 AML;说明 FCM 免疫分型可以弥补形态学检查的不足,提高急件白血病分型的准确性,以便更好地指导治疗及判断预后;(2)进一步对白血病细胞进行分期;本组
15、病例 AML 患者伴有淋系抗原表达最主要是cD7,主要见于 M.和 M2 亚型,临床上其化疗 cR 率显着低于未伴淋系抗原表达的 AML 患者,提示这部分患者的白血病细胞起源于较早期造血干细胞水平,对化疗不敏感 l9;(3)怀疑细胞属性在病程中发生了转变.本组资料中形态学检查结果与免疫分型不一致,均以免疫分型为准,最后结合临床表现和化疗效果得以证实.以上分析可见,白血病免疫分犁结果的不断完善有助于白血病的诊断,治疗和提示预后.参考文献1BeneMc,CastoldiG,KnappW,eta1Propalsf0rtheimmunologicalclassificationofacuteleuke
16、mia.Leukemia.1995.9:17831786.2 张之南,沈悌,主编.血液病诊断及疗效标准.第 2 版.北京:科学出版社.1998.188208.3Killick3.malutesE,PowlesRL,eta1.Outcomeofbiphenotypieacuteleukemia.Hacmatologica,1999,84:699706.4KhalidiHS,Medeiroskl,ChangKI,eta1.Theimmunophenotypeofadultacutemyeloidleukemia:highfrequencyoflymphoidantigenexpressionand
17、comparisonofinmaunophenotype.FrenchAmericanBritishcbifieation,andkaryotypicabnormalitie.AmJClimPathol,1998,109(2):211220.5CasasnovasRO,ShmmmFK,GarandR,eta1.hnmtmoloicalelassificatiOilofaoutemyeloblasticleukemias:relevancetopatientoutcome.Leukemia,2003,17(3):5155276PretHA,HuhYO,ObfienSM,eta1.Myeloidm
18、arkelTsinadultacutelymphoeyticleukemia.Cowelmionswithpatientanddiseasecharacteristicsandwithpmgaaosis.Cancer,1995,76(9):1564-1570.7PuttiMC,RondelliR,CocitoMG,eta1.ExpressionofmyeloidmarkellacksprognosticimpactinchildrenRatedforacutelymphoblasticleukemiaItalianexperienceinAIEOPAIJ8891studio.blol,1998
19、,92(3);795801.8 秘营昌,卞寿庚,陈桂彬,等.成人急性淋巴细胞白血病髓系抗原和 cD=4 表达研究 .中华血液学杂志 ,】999,20(2):76789CasasnovasRO,SlimaneFK,GarandR,eta1.Immunologicalclassifiemionofacutemyeloblastleleukemias:relevancetopatientoutcomeLeukemia,2003,17(3):515527.(上接第 571 页) 行乳突根治术,磨薄外耳道后壁,在乳突后上方颞枕部颅骨 J:磨一直径 1.5em 的骨槽圈,并在其与乳突腔之间用电钻磨沟成线,
20、再用耳科电钻做耳蜗开窗,插入人工耳蜗电极,周围用肌肉充填并加 EC 脑胶,电极线弹忡固定在乳突腔内 ,植入体固定在预制的骨槽内,最后分层缝合肌骨膜瓣和皮肤切 1:3.(2)洗手护士必须熟悉手术部位的解剖关系,手术方法及步骤,手术显微器械和特殊器械的使用方法.密切关注手术进程,做到能前瞻性的准确传递各种器械.动作轻柔,轻拿轻放,随时保持器械清洁,管道通畅.(3)巡回护 :必须严密观察病情和生命体征 ,保持静脉通畅,保证输液和输血.熟悉各种仪器的使用方法,提供手术所需物品,保证手术的顺利进行.控制参观人数及室内人员走动.2.4 术后护理(1)手术结束,麻醉未完全清醒时,应送人麻醉恢复室,由专人守护在患者身旁,并适当约束双手,防止其头部摆动或用手去抓挠手术部位而致植入物移位,受损.同时向患儿家属讲清术后的注意事项,引导和鼓励患儿建自我保护意识,减少并发症的发生.并就术中情况对病房护士作详细交班.(2)术后 3d 手术护士深入病房,了解患者心理状况,生命体怔,切 r=_I 情况,有无疼痛.并听取患者及家属意见和建议.参考文献1 韩德民.人工耳蜗.北京:人民卫生出版社,2003.196 201.2 曹凡钢.曹克利.王直中耳蜗植入术的进展中华耳鼻咽喉科杂志,1998.33(2):123125.
