1、腰椎间盘突出症手术并发症分析及治疗探讨 【摘要】目的：探讨腰椎间盘突出症手术并发症的病因及治疗对策。方法：针对我院自2001年1月2005年1月收治的109例腰椎间盘突出症患者，根据情况分别采用单纯椎板间开窗髓核切除术、神经根管扩大减压加髓核摘除术，术后随访1个月2年，平均10个月，对其术后并发症进行回顾性分析。结果：坐骨神经痛症状不能缓解或加重，脑脊液漏者经置管引流710天后自然闭合，马尾神经损伤1年治疗后恢复正常。结论：针对腰椎间盘突出症患者作出正确的诊断，严格掌握手术指征，分别选择适当的手术方式是减少其术后并发症的有效措施。 【关键词】腰椎间盘突出症；手术并发症；治疗 文章编号：1009
2、-5519（2007）06-0825-02 中图分类号：R6 文献标识码：A 腰椎间盘突出症是临床常见疾病，随着现代影像学技术的不断进展，诊断水平也相应提高，很多基层医院都能进行腰椎间盘髓核切除术，然而术后并发症常见，有报道称失败率高达5%20%。我院2001年1月2005年1月收治的109例腰椎间盘突出症患者术后出现了一些并发症，现就此类并发症及治疗措施进行分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组患者109例，其中男65例，女44例。年龄2361岁，平均47.2岁。病程16年，平均2.5年。主要症状：主要是腰痛伴下肢后侧放射性疼痛，小腿外侧皮肤麻木不适和灼痛，少数伴有间歇性跛行。体格
3、检查：患侧小腿或足背皮肤痛觉障碍，肌力减弱，跟踺反射减弱或消失，直腿抬高试验、直腿抬高加强试验及屈髋伸膝试验均阳性。109例CT检查显示腰椎间盘突出，存在不同程度的硬膜囊或神经根受压，中央型突出67例。患者术前常规检查查肝、肾功能，心电图、凝血功能、全胸X线片、腰椎正侧位片及骨盆片。 1.2 治疗方法 1.2.1 手术方法：本组109例患者中，采用单纯椎板间开窗髓核切除术47例，椎管、神经根管扩大减压髓核摘除术62例。 1.2.2 术后并发症：47例采用单纯椎板间开窗髓核切除术的患者术后出现坐骨神经痛复发5例，神经损伤2例，脑脊液漏3例。62例采用神经根管扩大减压加髓核摘除术患者术后出现坐骨神
4、经痛复发3侧，脑脊液漏2例。均无椎间隙感染和马尾神经损伤。 2 结果 本组109例腰椎间盘突出症患者出现术后并发症15例，其中坐骨神经痛症状不能缓解或加重8例，此8例术后并发症患者全部随访，平均12个月，经保守治疗痊愈；5例脑脊液漏均置管引流7110天后自然闭合，无椎间隙感染；马尾神经损伤2例经长达1年治疗后恢复正常。 3 讨论 3.1 腰椎间盘突出症术前确诊的重要性：对腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断缺乏认识，临床检查不细致，过分依赖影像学的结果，导致诊断错误是腰椎间盘突出症手术失败的重要因素。临床上除了腰椎间盘突出症之外，引起坐骨神经痛原因很多，它可涉及多个学科，如膀胱、前列腺、子宫、附件、
5、直肠、腹膜后的慢性炎症或肿瘤；腰椎间盘病变、骨盆、椎间小关节、骶髋关节的慢性损伤和炎症病变及椎管内肿瘤、脊柱结核均可引起。此外，神经根本身的炎症，如全身病毒感染、神经根炎、营养障碍以及肺癌、肾癌乳腺癌等脊柱转移也可表现为坐骨神经痛。因此，通过详细询问病史，系统的体格检查，仔细分析患者疼痛的性质、程度、诱因、伴随症状，以及疼痛是根性、干性、还是丛性的特点进行综合分析。这既是LDH诊断的必然程序，也是避免盲目手术导致手术失败的必要前提。千万不要仅凭主诉坐骨神经痛，加上CT结果就对腰椎间盘突出症予以髓核切除，以免造成术症状不能缓解或缓解不彻底。6例行髓核摘除术后3小时根性疼痛症状加剧，吗啡类镇痛剂无
6、效，查体发现患者前胸皮肤带状疱疹，改用抗病毒和脱水药物等治疗后明显缓解。 3.2 影像学检查的重要价值：CT与MRI脊髓造影都具有较高诊断价值，准确率高达96%。但仍有假阳性和假阴性出现1。CT已经作为腰椎间盘突出症常规检查方法，它可以清楚显示腰椎骨退变增生、小关节肥大、黄韧带肥厚或钙化及神经根受压的程度。腰椎管造影能够显示神经根的显影中断，硬膜囊受压，尤其是多节断病变，它可以弥补CT的不足。MRI对腰椎间盘突出症的诊断具有软组织分辨高、整体观强的特点。诊断腰椎间盘突出症时，最好把影像学上显示某一神经根受压与该神经根受损伤的临床体征是否相符合进行分析2，这种定位诊断很有必要，其意义大大超过了影
7、像学本身，且提高定位准确率。 3.3 准确掌握手术指征：大部分腰椎间盘突出症患者经保守治疗症状都可以有不同程序的减轻。腰椎间盘突出症的手术指征如下：（1）腰椎间盘突出症诊断明确，保守治疗36个月症状不能缓解；（2）反复发作且疼痛症状逐渐加重；（3）突发性腰椎间盘髓核突出，疼痛剧烈且不能缓解；（4）间歇性跛行并有根性坐骨神经痛；（5）神经根或马尾神经功能障碍。除腰椎间盘突出症之外，引起根性坐骨神经痛的原因很多，神经根管发育性狭窄、神经根抗牵拉能力和耐受缺氧能力差、神经根对髓核某此化学物质的敏感性增强以个体差异都有直接关系，因此，准确掌握手术适应证非常重要3。 3.4 手术方式的合理选择：椎板间开
8、窗、髓核切除术和椎管、神经根管扩大减压加髓核切除术，两者具有本质的区别。我们认为前者主要适合于初次发作且发病突然、症状重，CT上显示髓核突压迫神经根，也就是以突出髓核压迫为主的患者；后者主要适合于疼痛反复发作，病史较长，或伴间歇性跛行，CT显示退变增生、神经根管和侧隐窝狭窄，巨大中央型突出患者。“开窗术”切除髓核只是消除髓核压迫单一因素，而临床绝大多数腰椎间盘突出症患者存在不同程度的神经根管狭窄4，因此术中切除突出的髓核后，围绕神经根进行减压，即“减压术”较符合腰椎间盘突出症患者的病理学特征。相比之下，半椎板切除操作空间大，尤其是遇有巨大中央型髓核突出，髓核与神经根、硬膜囊粘连，术中出血，术野
9、不清晰的情况下，误伤硬膜囊、神经根机会少。腰椎间盘手术过程中，除了熟悉局部解剖结构外，必须遵循由浅入深、按层次进行解剖的原则。最好能在椎板骨膜下剥离椎旁肌肉，显露上下椎板、黄韧带，要求手术视野清晰无血。进入椎管之后，仔细确认硬膜囊、神经根、髓核、椎间隙及彼此间的关系。我们通常在进入椎管以后沿神经根起始部向远端探进，同时切除后壁、后上方的硬性或纤维性的组织，松懈神经根，然后切除髓核。术中减压的范围、长度、宽度以减压后神经根可横向移动1.0 cm，过度张力消失、松弛、外膜颜色变白发亮，触痛明显减轻为度。本组后期病例均采用髓核切除加神经根减压术治疗，效果满意。 参考文献： 1 焦福忠，王 琳，郝显利. 腰椎间盘突出并发侧隐狭窄的诊断和治 疗J.齐齐哈尔医学院学报，2000，21（5）：510. 2 朱明海. 腰椎间盘突出症的误诊与鉴别诊断J. 中国误诊学杂志， 2003，3（2）：295. 3 李海波，郭荣光，杨古辉，等.腰椎间盘突出症术后并发症35例分析J. 中国误诊学杂志，2004，4（3）：425. 4 李 雷，刘 勇.腰椎间盘突出症术后疗效不佳的原因分析及防治J. 现代临床医学，2005，31（2）：84. 收稿日期：2006-11-13 本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。第 6 页 共 6 页
