1、脊髓型颈椎病外科手术166例治疗临床分析 摘要 目的：探讨脊髓型颈椎病外科手术治疗疗效。方法：对166例脊髓型颈椎病病例分别应用颈椎后路“单开门”、“双开门”手术和颈前路减压植骨手术治疗，评估疗效。结果：术后疗效优109例，良42例，不变5例，变坏3例，优良率达95%；后路单开门137例，优良率97.8%。疗效与病种、严重程度、年龄、病程时间均相关。结论：脊髓型颈椎病后路的椎管扩大成形“单、双开门”手术是值得推荐的优良术式之一。 关键词 脊髓型颈椎病；颈前路减压植骨术；椎管扩大成形术 中图分类号 R681 文献标识码A 文章编号1673-7210（2008）06（b）-048-02 我院199
2、8年7月2005年7月，8年间应用颈椎后路“单开门”、“双开门”手术和颈前路减压植骨手术治疗脊髓型颈椎病共166例。现将其术前准备、术中注意要点、术后处理及疗效报道如下： 1资料与方法 1.1 一般资料 166例中男121例，女45例，年龄2578岁，平均56.3岁。发育性颈椎管狭窄症82例；OPLL 34例；颈间盘突出症例；颈椎病合并脊髓侧硬化症2例；颈椎先天畸形体椎管狭窄6例。病程：2264个月，平均51.6个月。术前瘫痪程度鉴定：1992年以前按日本17分法评定记录于病历上，现均参照1992年青岛第二届颈椎病专题座谈会暂定的40分评定标准的残疾等级；1级残疾者23例，2级76例，3级54
3、例，4级17例。 1.2 术前准备 1.2.1 常规颈椎X线摄片，颈椎过伸、过屈侧位动态摄片。 1.2.2 全脊髓造影，本组共作153例，同时作脑脊液蛋白测定及奎根试验。造影发现全并腰椎管狭窄8例，胸椎管狭窄6例。同时在造影后施CTM检查。本组MRI检查64例。总之以上检查对脊髓型颈椎病定位、定性、定量诊断不可缺少，对重症、有条件者MRI检查也是有必要的。有助于手术术式正确选择、预后估计、排除、鉴别其他疾病。 1.2.3 术前训练体位，前路训练搬气管、后路训练俯卧位，并训练床上卧位解大、小便。术前3 d开始皮肤消毒，给维生素K，前1天开始静点抗生素。 13手术术式及适应证 1.3.1 颈椎间盘
4、突出前路减压植骨手术28例，施本术式患者颈椎管矢状径比值大于0.75；退变之椎间盘后突及椎体后骨刺致脊髓腹侧受压节段性不稳定，本术式改进了植骨块，作成“马蹄形”达到扩大脊髓腹侧间隙与增强稳定性的作用。 1.3.2 颈椎后路椎板扩大成形术，共138例，其中“单开门”122例，“双开门”15例。“单开门”、“双开门”的选择决定双上、下肢运动障碍情况，双侧均障碍“双开门”，单侧障碍“单开门”，哪侧重就开哪侧。本术式适应多节段椎管狭窄，OPLL，总之当椎管与椎体矢状径比值小于0.75宜用后路，对同时合并节段不稳定的要注意作门轴侧植骨。本术式将门轴侧“V”形骨槽位于椎间关节内1/3处。 1.3.3 二次
5、手术：本组有5例，3例前路术后，2例后路术后，见表1。 2结果 2.1疗效分析 本组166例中，除1例因肺心病术后10个月在外院治疗无效死亡，6例失访不参加疗效评定外，其余159例（信访58例，亲自复查101例），随访10个月7年12个月，平均2年6个月。按40分法标准评定疗效：优109例，良42例，不变5例，变坏3例，优良率达95%。后路单开门137例，优良率97.8%。见表25。 2.2 术中出血量及麻醉 前路出血少，不用备血，均用颈纵加局麻；后路出血量400800 ml均应用分层局麻较为安全。 2.3 手术并发症 脊神经根损伤3例，皆因其粘连分离时刺激所致，分别于术后12周恢复至术前水平
6、；硬脊膜破口3例，术中发现2例作修补，术后引流出清亮液体才发现1例，即除去引流管后自行闭合；静脉丛损伤出血4例，用明胶海绵压迫止血或肾上腺素棉片止血；后路术后出现严重的根性症状（手臂麻痛）13例，可能与后路减压脊髓后移造成后根牵张有关，均于术后23周恢复。本组无脊髓损伤加重，无伤口感染或死亡。 3讨论 3.1 术前必须全面精确检查 为提高脊髓型颈椎病外科手术疗效，术前必须全面精确检查。我们提倡“逐步升级”式影像学检查，先拍X线平片，再作造影及CTM扫描，不宜造影或其他检查不能确诊者可作MRI检查，总之在该病的影像学检查上，X线平片造影、CTM、MRI要“逐步升级式”，对临床定性、定位、定量诊断
7、上是相互叠加及互补，不可偏废。本组二次手术的5例患者均与第一次手术前影像检查资料不完备而造成术式不合理，减压范围不够有关。所以笔者认为影像学检查是决定术式的基础，也是决定手术范围的依据。 3.2 正确选择术式 本病治疗术式很多，然而其直接的目标不外解除压迫，重建稳定，或减压兼稳定。我们体会对发育性椎管狭窄，OPLL及多节段退变性狭窄提倡后路“单开门”或“双开门”，即使合并不稳定也可以在后路减压时轴侧植骨，本组21例植骨均取得良好疗效，术后6个月摄X线片证实不稳定消失。对颈椎间盘突破性出，脊髓腹侧压迫，不稳定，可施前路手术，总之决定前、后路的关键之点是椎管、椎体比值和病变范围的多少。从表1看出，
8、当前路手术效果不佳又施后路手术而获得改善，从表2看出后路手术比前路手术优良率高，认为这与后路的减压度比前路大有关系，近年来后路的椎管扩大成形“单、双开门”手术，越来越被认为是一种值得推荐的优良术式之一。 3.3 影响疗效的因素较复杂 与病种、严重程度、年龄、病程时间均有关系。表2显示病程不同疗效不尽相同，短者疗效佳。OPLL症和发育性椎管狭窄症106例。术后优良率（后路）达到100%。表3说明病情愈严重术后疗效愈佳。表4示年龄较小，术后改善率有较好倾向，但本组7178岁3例疗效亦高，说明年龄并不是影响疗效的绝对因素。表5看出病程长者其改善率下降，提示该病一经确认尽早手术，将获得较好的结果。本组
9、疗效不佳，变坏8例，术后均作CTM、MRI检查证实：脊髓萎缩4例，侧索硬化1例，蛛网膜粘连2例，脊髓空洞1例。段华符2报道有3例因脊萎缩而疗效不佳，Tsuyama4报告慢性脊髓压迫可造成白质脱髓鞘现象。本组有2例颈椎病合并侧硬化（肌电图、MRI证实），其中，1例效果好，1例变坏，因此凡合并不易治愈的脊髓式蛛网膜本身病变者，决定手术要慎重。 3.4 颈椎手术技术改进 颈椎手术技术改进，前路手术：体位上主张由过去的伸颈位改为自然仰卧位防止操作时损伤脊髓。前路减压骨槽的处理为防止植骨块嵌入不牢或过深掉入椎管压迫硬膜囊。在做植骨块上将其做成“马蹄形”，这样即稳定嵌入又防止对腹侧硬膜囊挤压，扩大了椎管的
10、储备间隙及增加植骨块的稳定性。后路手术：为减少术中出血，利用手术床摇桥，将躯干（连同头部）摇高到45，须以宽约束带将臀部牢牢兜住固定以防躯干向尾侧滑动。传统单开门轴侧椎板固定在椎旁肌外缘，患者术后常有颈部不适，现在改进为三点式固定于相应的椎间关节囊上，本组因技术正确无一例开门后再关门，轴侧开“V”形槽在小关节内侧缘，我们提出在小关节内1/3处，这样改善和加大了椎管的容积。为防止硬膜粘连，切取2 mm厚之脂肪片覆盖于硬膜外后，以前不做固定，为防止术后移动将其脂肪片头尾各做1针缝合固定。术后主张常规激素，脱水药应用45 d。总之颈椎手术操作比较复杂，要求术者具有丰富经验及娴熟技巧，需要特殊的手术器
11、械与设备。 参考文献 1杨克勤.前路多节段减压及融合术治疗脊髓型颈椎病J.中华骨科杂志,1985,3:130. 2段华符.脊髓型颈椎病的外科治疗J.中华骨科杂志,1991,3:127. 3蔡钦林.“单开门”椎管扩大术治疗颈椎管症疗效观察J.中华骨科杂志，1990，5：325. 4Tsuyama N.Ossification of posterlor logitrdinal ligament ofcervcal spineJ.Clin Orthop，1984,184:71. 5党耕町.总结经验深入研究不断提高颈椎病的诊断治疗水平J.中华外科杂志,1993,8:451. 6蔡钦林.颈椎病的手术治疗J.中国脊柱脊髓杂志,1996,2:188. 7蔡钦林.颈椎病的手术治疗J.中国脊柱脊髓杂志,1996,3:137. （收稿日期：2008-04-15） 注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文第 7 页 共 7 页
