1、肩胛背神经卡压症误诊5例分析 【摘要】 目的 分析总结肩胛背神经卡压症的诊断治疗经验。方法 5例误诊为其他疾病的肩胛背神经卡压症患者采用非手术治疗4例和手术治疗1例。结果 5例患者临床症状均获缓解，随访9个月2年，均未复发。结论 本病诊断可依据有两个局限而固定的压痛点，且按压T3和T4棘突旁压痛点时，同侧前臂内侧有发麻、不适感；按压胸锁乳突肌后缘中点压痛点时，有酸痛放射至前臂桡侧；在压痛点处行局部封闭作鉴别性诊治有效等要点。颈部压痛点封闭是其首选治疗方法，具有治愈率高，操作简单、安全的优点；但慢性疼痛或顽固性疼痛经非手术治疗无效者应采取手术治疗，手术方式为行神经松解术，手术疗效可靠、满意。 【
2、关键词】 肩胛背神经卡压症； 鉴别性诊治； 局部封闭； 手术治疗 临床上，颈肩痛患者占骨科门诊患者的绝大多数，据统计，年龄在40岁左右的人约45%50患颈肩痛，60岁以上的人颈肩痛患病率达80。能够引起颈肩痛的原因较多，但由肩胛背神经卡压所致的颈肩痛却较少见。由于医生对肩胛背神经卡压引起的颈肩痛多认知不够，故常按颈椎病、颈肩背肌筋膜综合征、肩周炎等治疗1，其既影响临床治疗效果，又加重了患者的痛苦和经济负担。20082009年笔者所在科收治5例误诊为其他疾病的肩胛背神经卡压症患者，经积极治疗均取得良好效果。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 20082009年笔者所在科收治的肩胛背神
3、经卡压症患者5例，男1例、女4例，年龄3545岁，平均40岁，病程0.52年；其中职业为教师2例、汽车司机1例、电脑操作员1例、工人1例，单侧病变3例、双侧病变2例，右侧病变2例、左侧病变3例；曾被诊断为颈椎病2例、颈部肌筋膜炎1例、肩周炎2例，行颈椎牵引2例、行局部理疗3例。患者均有肩颈背部不适、酸痛等临床表现，且于阴雨天、冬天及劳累后加重；上臂后伸、上举时颈部有牵拉感；颈肩背部酸痛发作时患肢无论处于何体位均不能缓解，但又不能明确指出疼痛的部位。查体可见前臂感觉减退，上肢肌力特别是肩外展肌力下降；在胸锁乳突肌后缘中点、T3和T4棘突旁3 cm处、肩胛上角内侧缘有压痛点；Adson试验阳性、W
4、right试验阳性；按压T3和T4棘突旁压痛点时，同侧前臂内侧有发麻、不适感，按压胸锁乳突肌后缘中点压痛点时，有酸痛放射至前臂桡侧；影像学检查多无特异性表现，本组5例行颈椎X线检查示4例无异常，1例颈椎生理弧度消失、变直；颈椎磁共振检查示1例C67椎间盘向后膨出，余4例无异常。肌电图检查均无异常。本组5例患者均依据有两个局限而固定的压痛点，且按压T3和T4棘突旁压痛点时，同侧前臂内侧有发麻、不适感；按压胸锁乳突肌后缘中点压痛点时，有酸痛放射至前臂桡侧；在压痛点处行局部封闭作鉴别性诊治而有效后被确诊。 1.2 治疗方法 （1）保守治疗：确诊为肩胛背神经卡压症者，首先采用保守疗法。将0.5%布比卡
5、因34 ml与醋酸曲安舒松34 ml混合制成68 ml的混合液,于T3和T4棘突旁3 cm压痛点和胸锁乳突肌后缘中点压痛点分别注射34 ml，每周注射1次，连续注射46次为1个疗程，23个月后再进行24次的巩固治疗；同时辅以物理治疗和弥可保1.5 mg/d，分3次口服。（2）手术治疗：保守治疗无效者，可采用手术治疗。于全身麻醉下做颈根部横形切口或“L”形切口，切断结扎颈横动脉和肩胛舌骨肌，逐层解剖显露臂丛神经根干部及前、中斜角肌下段与止点，在近止点处切断前、中斜角肌，沿C5神经切断包绕C5神经根的纤维组织，并进一步将中斜角肌在C5神经根部的肌性组织横行切断，暴露肩胛背神经并切断神经周围组织，做
6、神经外膜松解。切口闭合前局部注入曲安奈德5 ml，术后予泼尼松5 mg，3次/天，口服，共7天以消除神经水肿。 2 结果 本组5例中，有4例在接受24个疗程的局部保守治疗后，症状基本消失；另1例经多次局部保守治疗效果不佳，遂行手术治疗，术中见肩胛背神经在入中斜角肌处被腱性组织嵌压，腱性组织紧张、肥厚，受压处的神经干变细、两端膨大、色泽晦暗，神经外膜增厚并与周围组织粘连。手术切除了中斜角肌的腱性部分，解除压迫因素，松解神经外膜及周围组织，术后予常规治疗。本组患者经过9个月2年的随访，均未复发。 3 讨论 颈肩痛是临床上常见的多发病，而肩胛背神经卡压是导致颈肩痛的一个重要原因。由于其临床表现与颈椎
7、病、肩周围炎等非常相似，故极易导致误诊误治。由于医生对肩胛背神经卡压引起的颈肩痛多认知不够，故常将肩胛背神经卡压症按颈椎病、颈肩背肌筋膜综合征、肩周炎等治疗，其不仅影响临床治疗效果，又加重患者的痛苦和经济负担。自1993年Kevin2报道采用肩胛背神经封闭治疗颈肩痛以来，学者们对肩胛背神经卡压引起的颈肩痛进行了广泛研究3，现已证实本病产生的原因有两个方面：一是肩胛背神经于起始部受压，肩胛背神经在距椎间孔边缘58 mm处自C5神经根外侧发出，C5神经根受压常易累及肩胛背神经；二是肩胛背神经在行程中受压，肩胛背神经穿过中斜角肌时，有部分肌腱性纤维从神经表面通过，腱性纤维增厚并与神经粘连可使肩胛背神
8、经受到卡压。现已证实临床上以第一种原因所致者多见4。上述两方面原因均可导致颈肩痛的临床表现，但肩胛背神经自C5神经根外侧发出后，有部分神经纤维与胸长神经并干，也有部分神经纤维与副神经、膈神经共干，故肩颈背部不适、酸痛感定位不准确；而由于肩胛背神经没有皮支，故单纯受压时没有感觉缺损区；此外，由于肩胛背神经支配的肩胛提肌、前锯肌、菱形肌位置较深，且附着于肩胛骨部的肌肉较多，故肌电图检测不易进行5；影像学检查也多无特异性表现。因而造成了临床上对单纯的肩胛背神经卡压症的诊断较困难，容易漏诊、误诊。诊断肩胛背神经卡压症的关键在于认证，诊断时可依据有两个局限而固定的压痛点，且按压T3和T4棘突旁压痛点时，
9、同侧前臂内侧有发麻、不适感；按压胸锁乳突肌后缘中点压痛点时，有酸痛放射至前臂桡侧；在压痛点处行局部封闭作鉴别性诊治有效等要点。如能详细追问病史，做细致的体格检查，再加上在压痛点处进行局部封闭作为鉴别性诊治，就能及早发现本病。颈部压痛点封闭是肩胛背神经卡压症的首选治疗方法，具有治愈率高，操作简单、安全的优点；但慢性疼痛或顽固性疼痛经非手术治疗无效者应采取手术治疗，手术方式为行神经松解术，手术疗效可靠、满意。本组5例患者此前被误诊为颈椎病、颈部肌筋膜炎、肩周炎等其他疾病，耽误了治疗，加重患者的痛苦和经济负担，教训值得汲取。 参考文献 1 陈德松，顾玉东，劳杰，等.肩胛背神经卡压综合征、不典型胸廓出
10、口综合征.中华手外科杂志，2004，20（1）:28-30. 2 Kevin H ,Bruno JU.Dorsal scapular nerve block:Description of technique and report of a case.Anesthesiology,1993,8:361-361. 3 陈德松，曹光富.周围神经卡压性疾病.上海：上海医科大学出版社，2009:41-46. 4 尹望平，邹菊培.肩胛背神经的解剖研究及其临床意义.实用骨科学杂志，2002，8（4）：270. 5 方有生,陈德松.肩胛背神经卡压症32例的临床治疗.中华手外科杂志,2001,17(4):32-34. （收稿日期：2010-12-09） 注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文第 6 页 共 6 页
