1、眼科联合采用药物、激光、手术方法成功救治 1 例近绝对期开角型青光眼近日眼科收治 1 位 36 岁女性，双眼近绝对期开角型青光眼，以“右眼视力下降 2 年”入院。近 2年一直按“偏头痛”治疗，因视力逐渐下降、走路时经常碰到身边物体，遂来我院。入院查体：视力右眼 0.1，左眼 0.8，眼压右眼 29.5mmHg，左眼 30.0mmHg。眼底：视乳头色苍白，C/D=0.9，视野呈双颞侧残留视岛，仅左眼有与黄斑中心相连的裂隙样视野残留，视觉电生理呈典型的视神经严重损害，房角双眼四个象限均为宽角。入院确诊后，治疗组进行了认真的讨论，这是 1 例具有很高风险、技术要求很高的难治病例。首先，本例属晚期原发
2、性开角型青光眼，与我们常遇到的大发作的急性闭角型青光眼不同，其发病隐匿，病人无任何自觉症状，早期极易漏诊，直到晚期视功能遭受严重损害时才发觉。又因为视野从周边开始受损，最后才累及中心，故直至晚期对视力的影响都不大。本文患者尽管仅存管状视野，但左眼视力仍保留在1.0。其次，局部长期点眼药尽管是首选方法，但药物治疗除副作用、总价格外，还存在患者外地农村居住、长期用药的依从性（特别是开角型属终生性疾病） 、视野和眼压监测、随访等困难。第三，晚期病人的手术治疗极易导致残留视神经不能承受手术而致术中完全失明，且年轻患者术后滤过道易形成纤维组织增殖，导致手术失败，术后眼压失控而失明。明确了这位病人治疗中可
3、能存在的问题，我们查阅了文献、复习了相关理论，结合临床经验，对这例患者设计了特别的治疗方案：1、全量集中用药（降低 5-8 mmHg） ，寻找用药后眼压最低时间点，同时联合激光小梁成形术（降低 5-8 mmHg） ，将眼压降低至 10mmHg，增加眼内血液易灌性，2、联合非静脉的全身用药，改善微循环、神经营养药，增加对手术的耐受性，3、在视野监测下，证实视野、视力明确好转、眼压有效控制的条件下，施行小梁切除术，确保滤过手术远期疗效同时使用抗增殖的安全浓度丝裂霉素棉片（2mg/20ml ）瓣下浸放。下图分别为左眼住院当日、第 2 日、第 8 日视野逐渐好转的变化。色彩由冷至暖表示光敏度由高至低。
4、住院日给美开朗、真瑞、派立明滴眼液、阿法根滴眼液、苏维坦滴眼液，联合 532nm 激光小梁成形术后，同时给予全身给予能量合剂、维生素 B12、C 、胞二磷胆碱、葛根素、复方樟柳碱等神经营养、扩张血管药，次日双眼眼压维持在 10mmHg 以下，复查视野有所扩大，残留视岛的光敏感度有提高；继续稳定治疗 8 天后复查视野继续扩大，黄斑中心视野呈带状。在局麻下行“小梁切除术+2mg/20ml 丝裂霉素棉片瓣下浸放” 。术后 14 天视力右眼：0.4，左眼：1.0，眼压 13mmHg，病人恢复良好，疗效满意出院。嘱维持用药，定期复查。青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的致盲眼病，它有一定
5、遗传趋向，患者的直系亲属中 15可能发生青光眼。病理性眼压增高是其主要危险因素，眼压升高的水平和视神经对压力损害的耐受性这两者对视神经损害和视野缺损的发生和发展有这着密切的关系。眼压是眼球内容物作用于眼球内壁的压力，正常人眼压平均值 16mmHg，标准差 3mmHg。从统计学概念出发，通常将正常眼压定义在 2 个标准差 102lmmHg 范围，但不能机械地把眼压2lmmhg 才认为是病理值，同时高眼压也并非都是青光眼，而正常眼压也不能排除青光眼。此外，也有部分患者在眼压得到控制后，视神经萎缩和视野缺损仍然进行性发展，这提示除眼压外，还有其他因素参与青光眼的发病，其中视神经的缺血是公认的因素，糖
6、尿病、血管疾病、近视眼等影响血液供应的疾病是青光眼常见的危险因素。有的眼压并不是持续性升高，有 24 小时的波动，约有 5O的青光眼单次眼压测量低于 22mmHg。常规治疗的设计之一，是采用各种方法使房水生成和排出重新恢复平衡，以达到降低眼压。之二考虑青光眼视神经损害为机械压迫和缺血的联合作用，在降低眼压的同时，改善视神经的血液供应，进行神经保护性治疗，达到保存视功能的目的。之三此病具有终身性，术后应每 3-6 月随访。这例成功救治是因为我院可以为重症病人及时提供抗青光眼的 1、2、3 线降眼压药物，同时我科近日采用 BVI 激光，开展了 532nm 的激光小梁成形术。这 2 项治疗手段和技术的联合应用为眼科今后开展高难度手术、疑难病、晚期眼病的救治提供了保障，为眼科二级学科-青光眼学科的发展扩大业务范围奠定了基础。眼科 石蕊 石一宁2008-8-9
