1、特别说明：请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。 1 附件 3.2河南省青少年科技创新大赛小学生项目申报书第一部分：申报者确认事宜 （一）我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还） 。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）服从大赛评委会的决议。所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须签名确认以后才能参赛。申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日（二）我（们）愿意加入河南省青少年科技英才俱乐部。俱乐部设在创新大赛组委会办
2、公室，俱乐部不收任何费用。参赛选手是否参加俱乐部不影响参赛成绩。俱乐部旨在提高为青少年参加科技创新活动进行辅导，并为青少年提供相互交流、学习的平台。电子邮箱： 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日河南省青少年科技创新大赛组织委员会制 2 第二部分：参赛信息项目名称： 申 报 者： 申报者所在学校： 项目辅导机构（没有可不填）： 项目类别A：请在确认的学科上划“” 物质科学（MS） 生命科学（LS） 地球与空间科学（ES） 技术与设计（TD） 行为与社会科学（SO）项目类别B：请在确认的类别上划“” 个人项目 集体项目 3 A、申报者情况说明：个人项目只填第一作者情况，集体 项目须
3、填写每位作者的情况。姓 名 性别 民族 出生年月学校全名 年级学校地址 邮编家庭住址 电话申报者免冠照片第一作者家长姓名 与申报者关系 工作单位及其职务(或职称)姓 名 性别 民族 出生年月学校全名 年级学校地址 邮编家庭住址 电话申报者免冠照片署名作者家长姓名 与申报者关系 工作单位及其职务(或职称)姓 名 性别 民族 出生年月学校全名 年级学校地址 邮编家庭住址 电话申报者免冠照片署名作者家长姓名 与申报者关系 工作单位及其职务(或职称)姓 名 性别 年龄 专业 所 在 单 位 职务或职称 联系电话辅导教师资格确认1上述申报者均为在校小学生。2本项目必须是从当年7 月1 日往前推不超过两年
4、时间内完成的。辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日 4 专利申请号及授权日期申请号_ 申请人姓名_ 申请日期 年 月 日批准号_ 批准日期 年 月 日 登载论文的报刊及发表日期登载论文的报刊名称_ 刊登日期 年 月 日申报项目所提供的材料 项目研究论文全文附件： 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等） 数据光盘或软盘（只限计算机学科）总计： 件。说明：申报材料均可为复印件。项 目 摘 要 （限 500 字以内）B、推荐意见及评审情况市级比赛组织机构审查及推荐意见该项目于 年 月 日在 市第 届青少年科技创新大赛上被评为一等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第 届河南省青少年科技创新大赛。市级评委会负责人签名： 市级组织机构盖章市级组织机构负责人签名： 年 月 日
