医院管理年活动评价办法和评价标准.doc

1、1医德医风示范医院评价办法和评价标准工作目标与重点要求 评价标准与评价要点 分值 评 价办法与 评分标准 扣分理由实 得分一 、领 导 重 视 ，组 织 机 构 、制 度健 全1、贯彻“谁主管、谁负责”和“ 管行业必须管行风”的原 则，成立有创建“医德医 风示范医院 ”活动工作领导小组，一把手任组长，制订工作方案，分解任务，明确责任； 2、把创建活动与医院管理年活动紧密地结合起来，做到一起研究部署、一起监督检查、一起考核落实；3、重视制度建设，建立健全八项制度和其他相关的工作制度。4030301、查资料。领导不挂帅， 对创建活动不闻不问，工作流于形式扣 20，未制订工作方案，任务不分解，责任不

2、明确扣 20分。2、查资料、查记录。未把创建活动与医院管理年活动结合起来一起研究部署、一起监督检查、一起考核落实扣 20 分。3、查资料。对制度建设不重视，没有相应的制度或制度不全，扣 515 分。二、强化医德医风教育，加强医德医风建设4、年内开展经常性的医德医风教育和制度教育，大力弘扬白求恩精神，医务人员树立全心全意为人民服务的宗旨，树立忠于职守、爱岗敬业、 乐于奉献，文明行20 4、抽查开展教育的记录资料，以及单位内的评优资料。全院性的医德医风教育每年少于 2 次扣 10 分，未开展院内评优及表彰扣 10 分。2工作目标与重点要求 评价标准与评价要点 分值 评 价办法与评分标准 扣分理由实

3、 得分医的院内先进，进行标杆学习的活动。5 开展普法教育，工作人员对执业医师法医疗机构管理条例医疗事故处理条例药品管理法护士管理办法医疗废物处理条例等相关内容知晓率100%。6制订医德医风建设方案并实施。开展廉洁自律教育，职工廉洁自律意识强。无违纪违法现象。7医院严禁对药品、 仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法；医院不准向科室或个人下达创收指标；不得2024305查记录，未开展相 应的法律法规教育扣 8 分；抽查医院工作人员 5 人，1 人对相应的法规内容不知晓扣 2 分。6查方案，了解从院 领导到职工的自律教育情况以及其它制度的实施情况，如药物、设备、耗材的招标、使用情

4、况， 查退“回扣”“ 红包” 记录本等。未开展自律教育扣 12 分；有收受“红包” 、“回扣”，经查实扣 24 分。7查看医院、科室两 级劳务分配方案，向 10 位职工了解医院科室分配情况。如发现有直接“开单提成 ”计奖，扣 15 分；将 药 品 收 入 与 分 配 挂 勾 的 扣 8 分 ；给 科 室 下达 创 收 任 务 的 扣 15 分 ；有 科 室 承 包 的 扣 203工作目标与重点要求 评价标准与评价要点 分值 评 价办法与评分标准 扣分理由实 得分将医疗服务收入直接与个人收入挂钩；严禁科室对外承包承包。8医疗机构不得使用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽病人。9对医院工

5、作人员违反行业行风规定，要与执业医师考核、护士执业证书再次注册、其他工作人员与资格聘用相结合。10严禁发布虚假医疗广告误导患者，欺骗群众。201818分 。8通过卫生行政部门及媒体了解，有无廉洁行医方面的投诉记录及有无不正当竞争的反映，发现一起扣 12 分。9查看考核奖惩管理制度及实施情况记录。发现一处做不到扣 12 分。10查广告审批文件与媒体上的医疗广告原文进行对比，违规一处扣 18 分。三、严格质量管理，提高服务质量11. 切实落实首诊负责制的规定。12. 医疗环节质量检查标准：2512011. 采取暗访和群众调查形式，发现一起未落实扣 10 分。12. 随机抽查住院病历 20 份（其中

6、内、4工作目标与重点要求 评价标准与评价要点 分值 评 价办法与评分标准 扣分理由实 得分重点是：严格执行三级医师查房制度。住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日至少查房一次；副主任以上医师或科主任每周查房两次以上；病危患者每天、病重患者至少 3 天、病情稳定患者 5天内必须有高级医师（或科主任）查房记录；术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。落实 大中型手术术前讨论及术后记录制度。对术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录；术者（或一助）在 24 不时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间。严格按照病历书写规范切实外

7、系统各 10 份）和访问该病例的病患（或家属）20 位，作为评价医疗环节质量评分依据，评价办法详见附件一：病例环节质量检查评价表。每份病例满分为 5分（即优级病例得 6 分，良级病例得 5 分，劣级病例扣 6 分）。 5工作目标与重点要求 评价标准与评价要点 分值 评 价办法与评分标准 扣分理由实 得分做好病历书写工作：入院记录 24小时内规范书写；首次病程录 8小时内完成，有记录时间；病情记录反映病情变化、有分析判断；病历有上级医师修改意见、有签名；诊疗计划体现个体化有针对性；主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断；有辅检报告支持诊断；血尿常规 24 小时内检验；术前、输血前 5 顶检查齐全；辅检

8、结果有分析、有处理意见；特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，要有病人书面知情同意书、知情要点明确、有签名。建 立 疑 难 、危 重 病 例 、死 亡 病 例 讨论 以 及 会 诊 制 度 并 落 实 到 位 。13. 严格执行医疗事故报告等核心制度。25 13. 查 相 应 书 面 文 件 ，了 解 核 心 制 度 是 否 健全 ：不 齐 全 扣 15 分 ；抽查 5 名相关医生了6工作目标与重点要求 评价标准与评价要点 分值 评 价办法与评分标准 扣分理由实 得分解其对医疗核心制度的知晓情况，1 人答不对一项扣 5 分。四、严格规范医院和医师的诊疗行为14. 住院病

9、人辅助检查应用规范、适应症明确；全院 CT、MRI、大型 X 光机检查阳性率70%。15. 贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则以及我区抗菌药物合理应用管理规范。制定本单位抗菌药物临床应用实施办法、管理制度，将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系当中，杜绝开药与科室、个人经济利益挂钩。221514. 抽查 CT、MRI、B 超检查病例各 10份，了解诊断检查适应症掌握情况，发现 1 例非适应症扣 1 分；抽查生化分析仪检查项目 8 个，其中肝胆疾病、肾脏疾病、糖代谢检查项目不合理的，每例扣 1 分；以上三种大型设备检查阳性率每降低 1%扣 0.5 分。 （被检医院准确统计好三种大型检

10、查资料）15. 查实施办法、管理制度：无可行的实施办法、管理制度扣 15 分，不将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系的扣 8 分。16. 门诊用药：原则上用一线抗菌药物（非限制使用）；如病情需30 16. 随机抽查门急诊病历 10 份，处方100 张，了解各类抗菌药物应用的情况：7工作目标与重点要求 评价标准与评价要点 分值 评 价办法与评分标准 扣分理由实 得分要应用二线抗菌药物（限制使用）时，应经专科主治以上医师同意并签字；严禁应用三线抗菌药物（特殊使用）；门诊用药原则上不超过 3 天，慢性病不超过 7 天；不得在门诊通过静脉输液应用抗菌药物进行治疗。17、住院用药：对一般

11、感染患者应首选一线抗菌药物，对严重感染、免疫力低下者合并感染或已明确病原菌只对二、三线抗菌药物敏感时经主治以上医师签字可直接使用二线以上药物治疗，使用三线抗菌药物须经过副高以上医师（或科主任）签字同意；特殊抗菌药物（泰能、万古霉素等）须经专家会诊同意；联合用药指征30医师超范围用药 1 份病历扣 1 分，1 张处方扣 0.5 分；用药不符合指征和原则要求的 1 份病历扣 1 分，1 张处方扣 0.5 分；抽查门诊处方 100 张，了解门诊通过输液使用抗菌药物的情况：有 1 个门诊病人通过输液使用抗菌药物的扣 0.5 分。17、抽查住院病例 20 份。 （检查办法与医院管理年活动评价办法与评价标

12、准（试行）第二条第九款一并进行），对照评价点 2731 点的要求，每例出现一个良点扣 0.3 分，出现一个劣点扣 0.8 分8工作目标与重点要求 评价标准与评价要点 分值 评 价办法与评分标准 扣分理由实 得分明确；更改用药及用药效果有分析。18. 制 定 生 物 制 品 使 用 规 范 并 执 行 。19.制定全院用药总目标，综合医院的药品收入占业务收入的比例不超过 42%，二级医院不超过45%，肿瘤、传染等非外科医院不超过 50%。20. 建立药品用量动态监控及超常预警制度，绘制药品使用情况动态走势图，将使用金额波动幅度前 50 位的药品进行同期对比分析，并报上级卫生行政部门。对波幅异常增

13、大存在促销可能或经查实存在促销行为的，要作预警或作相应处理。15201818. 未制定生物制品使用规范扣 15 分；抽查 10 位住院病人，每发现 1 例使用不合理扣 1 分。19. 查看财务统计报表，做不到扣 20 分。20. 查 看监测资料、药品使用走势图、分析对比资料。不绘制走势图的扣 6 分；未进行同期对比分析的扣 6 分；未报上级卫生行政部门的扣 6 分；对存在违规可能未作预警每起扣 1 分；以查实有促销行为未作相应处理每起扣 6 分。9工作目标与重点要求 评价标准与评价要点 分值 评 价办法与评分标准 扣分理由实 得分五 、改 善 服 务 态度 ，转 变 服 务 作风21优化流程、

14、简化环节、布局合理、提供便捷、准确、有效的导医服务，实行分类或分散挂号，做到有导诊咨询台、有候诊椅、有饮水设施、有轮椅、有电话等。22医院内标识牌指示明确、醒目、整齐划一。有就 诊流程图、有服务指南。23为病人提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境。门诊单独诊室或诊床之间有隔帘，医师给病人诊疗时无其他病人围观。24缩短各种等候和各项检查预约、报告时间， 创造条件，开展 预约挂号服务；挂号、划价收费、取药等服务窗口，等候时间10 分钟；大型设备检查项目自开具2012122021实地检查，向咨 询人员及导医人员了解其工作与职责是否相符，不符扣3 分；缺一项服务项目扣 3 分。22.现场查看，每

15、发现一处无标识牌扣1 分，急诊科标识无亮化每处扣 1 分。无流程图、无服务指南各扣 2 分。23现场查看，就 诊环境不清洁、 卫生间不干净、有臭气，每发现一处扣 2 分；无单独诊室或诊床之间无隔帘扣 1 分，有病人围观 1 处扣 2 分。24现场查看， 计算挂号、划价、取药等候时间，超时者此项扣 2 分；抽查 CT、大型 X 光、MRI 等大型 检查者 5 例；门诊检验、心电图、 B 超常规检查者各 2 例，抽查术中冰冻病理检查病例 2 例，以上10工作目标与重点要求 评价标准与评价要点 分值 评 价办法与评分标准 扣分理由实 得分检查申请单至出具检查结果时间24 小时；一般常规检验 、心电图

16、、超声、影像常规检查项目自开具检查申请单至出具结果2 小时；术中冰冻病理自送检到出具结果时间30 分钟。急诊检查自开具检查申请单至出具结果30 分钟。25医 院 环 境 清 洁 美 观 ，地 面 无 杂 物 、无 烟 头 、无 痰 迹 、窗 明 几 净 、病 房 通风 良 好 ，保 持 空 气 清 新 ，医 疗 区 严 格禁 烟 。15检查项目，发现一例超时报告结果的扣1 分。25现场检查，有一 项不符合要求扣 1分。26经常开展“ 以病人为中心”的服务理念教育，并有记录（每季1 次）， “以病人为中心”服务措施的理论考试合格率 100%。（服务措施条款由各医院自定）27服 务 态 度 和 蔼

17、 ，服 务 用 语 规 范 ，151526查看医院行风办或相关职能部门开展职工教育的记录，每少一次扣 3 分。抽查 10 份原始试卷，理论考试合格率每下降 10%扣 3 分。27现场检查 6 个服务窗口，工作人员11工作目标与重点要求 评价标准与评价要点 分值 评 价办法与评分标准 扣分理由实 得分杜 绝 生 、冷 、硬 、顶 、推 现 象 ，着 装 整洁 、服 务 规 范 ，能 根 据 专 业 特 色 向 病人 介 绍 有 关 注 意 事 项 。28提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求，执行特殊人群医疗费用减免规定。29尊重病人对疾病的知情权，对治疗方案的参与权。特诊特治、创伤性

18、诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，病人书面知情同意率 100%。30建立、完善医患沟通制度，并实施公开投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉；每月专人收集病人对医院服务的意见并及时改进。121415有一处不符合文明服务要求扣 1 分；调查 10 位病人，有一项不符合规范化服务要求扣 0.5 分。28未设有不同收费档次的医疗服务（指挂号、住院床日费）3 分，未执行特殊人群医药费减免规定每项扣 5 分。29询问病人 20 人（评价办法与第二条第九款一并进行），对照评价点第 12 点的要求，询问病人（或家属）， 每例出现一个良点扣 0.2 分，出现一个劣点扣 1分。30查医患沟通制度，并抽

19、查 3 个科室了解实施情况，有一处落实不到位扣 1分；拔打投拆电话、接通率50%扣 1 分；查病人投诉处理、改进记录，发现一次不及时受理扣 2 分，不改进扣 2 分；查党办（纠风办）开箱、处理、改进记录，一 处做不到扣 2 分。六 、严 格 执 行 价 31医院一切财务收支活动必须 20 31、检查医院各项收支预算统一管理情12工作目标与重点要求 评价标准与评价要点 分值 评 价办法与评分标准 扣分理由实 得分格 规 定 ，合 理 、准 确 收 费 。纳入财务部门统一管理，部门科室不得设立帐外账、 “小金库”。32建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项

20、目集体讨论制。33执行国家有关药品、耗材、器械集中招标采购的规定，采购中标药品、耗材并使用。1525况：设立帐外帐的扣 8 分；会计核算不符合会计法规和制度规定的扣 5 分；部门、科室设有“小金 库” 的扣 15 分。32查重大经济事项的决策和程序，查看集体讨论记录本。未进行讨论扣 3分，未按规定程序报批扣 3 分，有一项重大经济活动违反决策和程序，造成医院重大损失此项不得分。33查制度：未建立公开、公平、便于群众监督的药械集中招标采购制度扣 8分；未采购中标药品、器械每个品种扣 5 分；未建立完善的药品、材料的领用、保管等制度扣 6 分；制度执行不力扣 5 分。34执行国家药品价格政策和医疗

21、服务收费标准，执行药品收支两条线，不得擅自设立新的收费35 34抽查出院病历 30 份，对照自治区物价部门制定的收费标准：有自立项目收费者扣 1 项/1 次/2 分；有分解项目收费13工作目标与重点要求 评价标准与评价要点 分值 评 价办法与评分标准 扣分理由实 得分项目，不得分解项目、比照项目收费和重复收费。35向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、查询制、费用清单制、及时向患者提供费用查询服务，并指导患者或家属如何进行查询。36主动接受社会和病人对医疗费用的监督，定期开展收费督查工作，努力减少不合理医疗收费。2020者扣 1 项/1 次/2 分；有比照项目收费者扣 1 项/1 次/2

22、分；有重复收费者扣 1 项/1 次/2 分；有提高标准收费者 1 项/1 次/3 分。35现场查看向社会公开的收费项目和标准、价格公示、查询、 费用清单制执行情况：公开的项目与现行的标准不相符扣 5 分；公开、公示的项目不足收费项目的 80%扣 5 分；三级综合医院未设立 2 台以上费用查询系统扣 5 分；咨问 5 个病人对费用查询不知晓的 1人扣 1 分；费用清单执行不到位扣 5分。36查看医院内部监管制度：无专人监督检查收费工作扣 8 分；未定期开展收费督查工作扣 8 分。14工作目标与重点要求 评价标准与评价要点 分值 评 价办法与评分标准 扣分理由实 得分37每年 2 次向卫生行政部门

23、提供医院单病种费用、单病种平均住院日及其它医疗服务信息的情况，主动配合做好有关医疗服务信息的公示工作。15 37不按时上报医疗服务信息资料扣 4分，上报数据不准确扣 5 分。七 、强 化 监 督 检查 ，严 肃 行 业 纪律 。38. 按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁超范围执业；外设门诊及医疗点有当地卫生行政部门的设置审批和执业登记注册；未经自治区卫生厅审批，不得以“中心”等冠名；非 营利性医疗机构不得将医疗场所、科室对外出租、承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。40 38. 查医疗机构执业许可证、设置医疗机构批准书、静脉用药证原件。未在医院醒目位置悬挂医疗机构执业许

24、可证的，扣 2 分；超范围、超诊疗科目行医，每发现一项扣 5 分；无审批证一项扣 10 分；有出租、承包等行为的扣 20 分。15工作目标与重点要求 评价标准与评价要点 分值 评 价办法与评分标准 扣分理由实 得分39. 严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；聘用外省、国外医务人员需经地市级卫生行政部门审批、登记注册。40. 专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。41、严格执行“ 八项行业纪律”，制订有院内处罚管理制度，开展经常性监督检查，严肃查处收受、索要回扣、 “红包”、开单提成和乱收费等群众关心的热点问题。严肃查处向患者及其家属索要“红包”和其它财物，患者主 动赠送的要及时按

25、规定退回或上交。15253039. 抽查人员花名册及执业资格证书、学历证书。发现聘用非卫技人员执业不得分；未取得相应证书而执业的，每人扣 5 分；未经审批登记注册 1 人扣 5 分。40. 抽查医、护、技各 20 人资格证、执业证，每发现一位人员不具备执业资格扣5 分；超过本注册范围执业，每人扣 3 分；抽查 5 位医务人员了解其对执业医师法等法律法规知晓情况，1 人答不对扣2 分。41、未制订有院内处罚管理制度扣 10 分，未按规定开展监督检查扣 10 分，对收受、索要回扣、 “红包”、开单提成和乱收费等群众关心的热点问题未能处理扣 15 分。42、未设有投诉信箱扣 9 分，未向社会16工作目标与重点要求 评价标准与评价要点 分值 评 价办法与评分标准 扣分理由实 得分42、建立有投诉处理机制，设有投诉信箱，向社会公布医院投诉举报电话，落实专人负责；43、严肃查处接受医疗设备、医疗器械、药品、 试剂等生产、 销售企业或个人以各种名义给予的回扣。1822公布医院投诉举报电话扣 9 分，未落实专人负责扣 18 分；43、查资料、查记录。不签订医药购销廉洁公约扣 10 分，对收受回扣行为不查处或查处不力每起扣 10 分。