1、心肺相关源流探析 刘玉金 贾振华 河北医科大学研究生学院 河北以岭医院,国家中医药管理局中医络病学重点学科 河北以岭医药研究院 国家中医药管理局重点研究室( 心脑血管络病) 河北省络病重点实验室 摘 要： 流行病学研究显示心肺疾病往往互相影响, 如慢性阻塞性肺病 (COPD) 后期常常出现肺心病心衰或合并冠心病 (CAD) , 而冠心病亦往往影响肺的通气功能, 故就心肺相互关联的理论源流及当代研究作一概述。黄帝内经 (简称内经) 和难经最早记载了心肺在生理病理上的相关性, 奠定了心肺相关的理论基础。东汉张仲景从心肺同治的角度论治胸痹、痰饮等病证, 晋唐以后从金火相制论述心肺相关并发明宗气统摄心
2、肺功能, 当代医家从各种心肺疾病的临床实践及流行病学研究发展了心肺相关理论。关键词： 慢性阻塞性肺病; 冠心病; 心肺相关; 宗气; 作者简介：刘玉金 (1974-) , 男, 河北唐山人, 主治医师, 在读博士, 从事心血管疾病的临床与研究。作者简介：贾振华, 男, 主任医师, 教授, 医学博士, 博士研究生导师, 从事心血管疾病的理论与临床研究, Tel:18503210608, E-mail:。收稿日期：2016-12-09基金：国家重点基础研究发展计划 (973 计划) 项目 (2012CB518606) Origin Analysis of Related Heart and Lun
3、gLIU Yu-jing JIA Zhen-hua Graduate school of Hebei Medical Univercity; Yiling Hospital of Hebei Province ( Key discipline of collateral disease subject of State administration of TCM) ; Abstract： Epidemiologic studies have revealed the interaction between heart and pulmonary diseases. Such as in the
4、 advanced chronic obstructive pulmonary disease, it would develop cor pulmonale and chronic heart failure or coexist with coronary artery disease, and coronary artery disease can affect pulmonary ventilation function. In this article, we reviewed the theoretical origin and developments of the correl
5、ation between heart and lung and contemporary studies. The pathophysiological associations between heart and lung were elucidated in the Inner Canon of the Yellow Emperor and Catechetical Canon, laying the theoretical foundations about heart-lung correlation. In the East Han Dynasty, Zhang Zhongjing
6、 took a comprehensive therapy aiming at heart and lung to treat thoracic obstruction or phlegm and fluid retention.Since the Jin and Tang Dynasties, the heart-lung correlation was expounded by the restraint between pulmonary metal and heart fire, and furthermore the ancestral qi which governs the he
7、art and lung functions was emphasized particularly. Moreover contemporary doctors conducted abundant clinical practices and epidemiologic studies about various cardiac and pulmonary diseases, which further enriched the theory of heart-lung correlation.Keyword： Chronic obstructive pulmonary disease;
8、Coronary Heart disease; Heart-lung correlation; Zong qi; Received： 2016-12-09大量的流行病学研究显示, 心肺疾病往往互相影响, 如慢性阻塞性肺病 (COPD) 后期常常出现肺心病心衰或合并冠心病 (CAD) 1, 而冠心病亦往往影响肺的通气功能, 这一现象被称为“心肺相关”。中国古代医家在 2000 年前就已经关注到这一问题, 现就心肺相关的理论源流及当代研究作一概述。1内经难经奠定了心肺相关理论基础1.1 生理相关心肺二脏同居膈上胸中清阳之地, 位置相邻, 经络相连。如灵枢经脉曰:“心手少阴之脉, 起于心中, 出属心
9、系复从心系却上肺。”由此心肺之间的功能必然是密切相关的。如素问灵兰秘典论曰:“心者, 君主之官也, 神明出焉。肺者, 相傅之官, 治节出焉。”说明心肺之间的“君相”关系, 心与人的精神活动相关, 调节五脏六腑的功能。肺则治理调节周身之气, 辅助心脏调节周身气血。素问经脉别论曰:“食气入胃, 浊气归心, 淫精于脉。脉气流经, 经气归于肺, 肺朝百脉, 输精于毛皮。毛脉合精, 行气于府, 府精神明, 留于四藏。”这又论述了心肺在血脉上是相通的, 肺朝百脉而能调节血液运行, 肺吸入之清气 (氧气) 通过毛脉合精 (氧合作用) 而弥散入脉中, 与血液合和, 输送到五藏六腑、四肢百骸, 起到濡养作用。这
10、与现代医学肺循环和体循环的机制是基本一致的。肺气也有助于血液的生成, 如灵枢营卫生会曰:“中焦亦并胃中化其精微, 上注于肺脉, 乃化而为血, 以奉生身。”由此可见, 心肺二脏在呼吸功能及全身气血的运行及生成方面至关重要。由于心肺位置相邻, 经络相连, 血脉相通, 故而构成了心肺相关的组织结构基础。而心肺功能的协调平衡又赖宗气的调控。宗气分为营卫之气2, 积于胸中, 注于上下, 贯心脉, 行呼吸, 调控心肺功能。如灵枢邪客曰:“宗气积于胸中以贯心脉, 而行呼吸焉。”灵枢刺节真邪曰:“宗气留于海, 其下者注于气街, 其上者走于息道。”难经三十二难亦曰:“心者血, 肺者气。血为荣, 气为卫, 相随上
11、下, 谓之荣卫。”由于宗气调控肺的呼吸功能和心脉的循环功能, 所以宗气是心肺相关的功能基础。而宗气又分为营卫之气;心主神志与血脉, 血为荣;肺主气, 气为卫;所以心肺相关的实质是神与气、气与血、营与卫的密切联系。1.2 病理相系心肺之间通过宗气、神与气、气与血、营与卫之间的密切联系而相互关联, 所以在病理上必然会通过神与气、气与血、营与卫之间的失衡而相互影响。如灵枢病传曰:“大气入脏病先发于心, 一日而之肺”, 说明心病可传肺。素问咳论曰:“心咳之状, 咳则心痛, 喉中介介如梗状”, 说明心脏之病可影响到肺而出现咳嗽等症状, 如各种心脏病的晚期, 出现心力衰竭时必然会出现咳嗽、呼吸困难等肺系症
12、状。素问气厥论亦曰:“心移寒于肺, 肺消, 肺消者饮一溲二, 死不治心移热于肺, 传为鬲消。”论述了心脏寒热之邪可传于肺而成肺消之证, 如心神过用可致心火移肺而为消渴。素问举痛论曰:“悲则心系急, 肺布叶举, 而上焦不通, 荣卫不散, 热气在中, 故气消矣。”灵枢五癃津液别亦曰:“心悲气并则心系急, 心系急则肺举, 肺举则液上溢。”论述了因悲伤而心肺俱病, 上焦不通, 荣卫不散, 热气郁遏, 而肺气消烁。在临床上我们可以看到, 抑郁症患者不仅表现为焦虑、烦躁和抑郁, 而且可以出现出言低、语微、喘咳、胸闷等肺系症状。素问痹论曰:“心痹者, 脉不通, 烦则心下鼓暴上气而喘。”可见心痹病证可以影响肺
13、气的宣降, 出现喘息上气症状, 这与风心病急性左心衰的症状极为相似。肺病亦可影响到心, 如灵枢经脉曰:“肺所生病者, 咳, 上气喘喝, 烦心胸满”, 说明喘咳等肺系疾病可影响至心神, 如 COPD 患者往往合并焦虑、抑郁症3, 而 COPD 患者出现呼吸衰竭时则表现为谵妄甚则昏不识人。灵枢本脏曰:“肺大则多饮, 善病胸痹。”灵枢厥病曰:“厥心痛, 卧若徒居, 心痛间, 动作痛益甚, 色不变, 肺心痛也, 取之鱼际、太渊”, 说明肺的异常亦可致胸痹心痛之病, 治疗当从肺经调治。如 COPD 患者常常出现肺心病心衰或合并 CAD。宗气运行失常则可导致血行瘀滞, 如灵枢刺节真邪云:“宗气不下, 脉中
14、之血, 凝而流止。”对于心肺疾病的治疗, 灵枢杂病曰:“心痛, 但短气不足以息, 刺手太阴”, 提出心病可从肺治。难经十四难提出心肺虚损性疾病的治疗原则“损其肺者, 益其气;损其心者, 调其营卫。”而临床 COPD 和 CAD 皆是虚损性疾病, 所以 COPD 合并 CAD 的中医药治疗当补益宗气、调节营卫之气的运行。2 张仲景首创心肺同治之方内经难经对心肺的生理病理作了比较详尽的论述, 但缺乏具体病证的治疗方药。首创脏腑经络辨证论治体系的东汉医家张仲景对多种心肺疾病作了详尽的论述, 如肺痿、肺痈、咳嗽上气病、痰饮病及胸痹心痛短气病等, 并创立了有效的治疗方药, 同时也注意到心肺同病的现象。在
15、金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治记载:“咳逆倚息, 短气不得卧, 其形如肿, 谓之支饮。”以木防己汤治疗“膈间支饮, 其人喘满, 心下痞坚, 面色黧黑, 其脉沉紧”之证。上述症状的描述与慢性阻塞性肺气肿致肺心病心衰的症状颇为相似, 由于心衰而咳喘难以平卧, 体循环瘀血而四肢、面目浮肿, 缺氧而面色黧黑, 肝胃瘀血而心下痞坚。木防己汤以防己利水消肿, 驱邪下出;人参补肺气之虚, 桂枝温通心阳、化气行瘀;石膏清肺中之郁热。参考该方的现代药理作用, 木防己有利尿作用4, 还具有抗心肌缺血、再灌注损伤、抗肺动脉高压作用5。人参有强心作用6, 桂枝有扩张血管、抗凝作用7, 生石膏能够增强肺泡巨噬细胞的吞噬功能
16、, 有利于肺部感染的控制8。此方赅括了现代医学治疗肺源性心脏病强心、利尿、扩血管、抗凝及控制肺感染的综合治疗方法, 对临床辨治心肺同病颇有指导价值。张仲景治疗胸痹心痛, 相当于现代医学的冠心病, 亦非单纯治心, 而是采用心肺同治之法。如治疗“喘息咳唾、胸背痛”之栝楼薤白诸方, 以栝楼、半夏理肺祛痰宽胸, 薤白宣通心阳。治疗“胸痹心中痞, 留气结在胸, 胸满, 胁下逆抢心”之枳实薤白桂枝汤, 以桂枝、薤白宣通心阳, 栝楼祛痰宽胸, 厚朴、枳实下气除满。而治疗胸痹胸中气塞短气之证, 则采用茯苓杏仁甘草汤直接疏利肺气。张仲景心肺同治之方药的创立, 对于 COPD 合并 CAD 的治疗具有重要的指导价
17、值。3 晋唐以后从金火相制及宗气论述心肺相关张仲景伤寒杂病论创立的治疗心肺疾病的方药一直为后世医家所采用。后世医家对心肺关系的论述主要集中在金火相制上, 并进一步发展了宗气理论。3.1 金火相制, 气血得平心肺在生理上相互辅助、相互制约, 有利于气血阴阳平衡。如清喻嘉言医门法律明切脉之法云:“心为阳, 父也。肺为阴, 母也心君无为而治, 肺为相傅, 华盖而覆于心上, 以布胸中之气, 而燮理其阴阳。”清杨时泰本草述钩元芳草部云:“金以火为主。故阴得阳而血化, 血化而气益畅火以金为用, 故阳得阴而气清, 气清而血得静。”说明心火可温肺, 以防其过寒;而心阳亦有赖于肺阴的滋养, 以防心火偏亢。清唐宗
18、海中西汇通医经精义上卷亦云:“心火温肺, 而后胸中阳和, 无寒饮咳痹之证, 故心火者, 乃肺之主也。”又曰:“心火恐其太过, 则肺有清气以保护之。”3.2 心肺乘侮, 变证叠出心肺气血阴阳平衡自然无病, 如心肺气血阴阳失衡, 心肺之间发生乘侮则会出现各种症状, 造成病变的复杂化。如隋巢元方在诸病源候论五脏六腑病诸候论述了心肺在病理上相互乘侮的关系及其预后:“肺之乘心, 金之陵火, 为微邪, 虽病不死心之乘肺, 火之克金, 为大逆, 十死不治也。”唐杨上善黄帝内经太素色脉诊云:“肺气并心, 心实故惊”, 说明肺中邪气传于心, 可致惊悸之症。明王肯堂证治准绳杂病消瘅中描述心移热于肺的症状为:“舌上
19、赤裂, 大渴引饮, 少食, 大便如常, 小便清利, 知其燥在上焦。”在证治准绳杂病喘中亦谓:“复有心火因逆气不得下降, 奔迫于上者”, 说明心火迫肺可致喘促。心火过旺, 乘克肺金亦可致劳嗽。如汪绮石理虚元鉴心肾不交论曰:“心肾不交, 心火突而乘金, 天突急而作痒, 咯不出, 咽不下, 喉中如有破絮黏塞之状, 此劳嗽已成之状也。”而心阳不足、肺失温煦可致肺气虚冷。张介宾在类经脉色类中曰:“不及则君火衰而病在内, 故上为心气不足而烦心, 虚阳侵肺而咳唾。”目前临床常见冠心病日久, 心阳耗损, 可致肺气不足, 肺中虚冷, 而出现咳逆、咯痰、喘息之证。肺病亦可传心, 如清叶天士温热论曰:“温邪上受,
20、首先犯肺, 逆传心包。”3.3 发明宗气, 统摄心肺明清以来, 医家对宗气进行了更深入的论述, 孙一奎首倡宗气为营卫三焦之统宗, 统摄上中下三焦之功能。并在医旨绪余宗气营气卫气说中曰:“宗气者, 为言气之宗主也。此气搏于胸中, 混混沌沌, 人莫得而见其端倪, 此其体也。及其行也, 肺得之而为呼, 肾得之而为吸, 营得之而营于中, 卫得之而卫于外。”又曰:“此宗气者, 当与营卫并称, 以见三焦上中下皆此气而为之统宗也。”喻嘉言尤为重视宗气, 在医门法律中云:“其所以统摄营卫、脏腑、经络, 而令充周无间, 环流不息, 通体节节皆灵者, 全赖胸中大气, 为之主持五脏六腑, 大经小络, 昼夜循环不息,
21、 必赖胸中大气, 斡旋其间。”张锡纯在医学衷中参西录大气诠中亦认为, 其“不但为后天诸气之纲领, 并可为周身血脉之纲领矣”。此三位医家强调了宗气对心肺功能、气血循环乃至全身的调控作用, 所以宗气充沛、运行有度是心肺功能得以正常发挥的保证, 故而是心肺相关的功能基础。4 当代医家从临床实践发展心肺相关理论邓铁涛9基于五行生克制化规律机械刻板的局限性, 首先提出应以“五脏相关学说”替代五行学说, 并用“五脏相关学说”指导临床实践, 对于杂病的辨证论治尤其如此。王雪京10从“肺心同治”的原则出发治疗肺胀, 临床上收到了较好的效果。当肺胀出现肺、心两经的症状时, 治疗肺与心往往出现协同作用, 治肺可以
22、起到养心、宁心、醒神的作用, 治心可以起到益肺、敛肺、助肺恢复功能的作用。张立等11对临床辨证为心气虚患者的测定结果说明, 其左心 (收缩、舒张、泵血) 功能均出现异常, 且肺通气功能检测显示, 其肺活量、第 1s 时间肺活量、最高呼气流速 3 项均值降低, 与健康对照组之间存在显著差异。刘学法12提出辨治冠心病时应以气血为纲、心肺同治。刘建博13等调查 346 例肺心病住院患者的症状、中医证候表现, 发现所有患者皆有心系症状, 丰富了心肺相关理论。目前国内研究者比较关注 COPD 合并 CAD 的危险因素。刘梦等14发现, 高龄、肺功能差、冠心病等病史、胸痛等伴发症状以及凝血、炎症、心梗与肝
23、肾功能指标的升高等, 是 COPD 急性加重 (AECOPD) 合并急性冠脉综合征 (ACS) 的危险因素。骆文玲等15发现, 稳定期 COPD 患者气流受限是冠心病的重要危险因素。陈志锋16发现, 高血压、白细胞、血小板、纤维蛋白原、C 反应蛋白及BMI 是老年 COPD 并发冠心病 (CHD) 的相关因素, COPD 的严重程度能影响 CHD患者的预后, 随着严重程度的增加, CHD 患者的死亡率及复发心肌缺血事件明显增加17。国外虽无心肺相关概念, 但已经关注到肺脏疾病主要是 COPD, 心脏疾病主要是CAD 和 CHF 常常合并存在18。FEV1 下降是心血管疾病 (CVD) 风险增加
24、、过早死亡尤其是 CVD 发病率和死亡率的强大预测因子19, 并独立于年龄、性别和吸烟状态20。在心血管死亡率的预测因子中, FEV1 下降与血清胆固醇的预测性相当21。FEV1 每下降 10%, 矫正的心血管死亡率升高 28%22。CAD 患者中COPD 也很普遍, 尽管是经常漏诊23。为更好地理解这种病理生理关系, Christian 等24将这种影响心肺的共病现象称为“心肺一体”, 共同的风险因子产生了全身炎症反应过程, 这导致了动脉粥样硬化性疾病和 COPD 的进展。炎症在心血管和肺部疾病的发病机制中发挥了主要作用, 是“共同的温床”。综上所述, 古今中外医家皆关注到心肺疾病的相关性,
25、 并对其病理生理机制进行了各自的阐述, 但其确切的现代医学机制仍未完全确定, 故而厘清心肺相关理论的现代医学机制, 对于治疗心肺疾病将大有裨益。参考文献1ROVERSI S, ROVERSI P, SPADAFORA G, et al.Coronary artery disease concomitant with chronic obstructive pulmonary diseaseJ.Eur J Clin Invest, 2014, 44 (1) :93-102. 2吴以岭.脉络论M.北京:中国科学技术出版社, 2010:98. 3ORLANDI LDE C, PINHO JF, MU
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