1、體重控制班問卷調查一、 基本資料 1. 工作單位：（1）學院/系 （2）行政單位 （3）其他 2. 性 別：(1)男 (2)女 3. 生 日：民國 年 月 日 4. 居住狀況：(1)學校宿舍 (2)與家人/親戚同住 (3)租屋在外5. 目前狀態：身高 公分，體重 公斤，BMI 體脂肪 ，腰圍 公分6. 家人有無肥胖，例如男性褲圍超過 90公分(36 吋)，女性超過 80公分(32 吋) (可複選)(1)無 (2)祖父母 (3)父母 (4)兄弟姊妹二、 問卷內容1. 您希望您的理想體重是 _公斤 _公斤2. 您每晚睡眠時間為：1.5 小時 2. 5-7 小時 3. 7-9 小時 4.9 小時3.
2、 您每周有達到心跳加速、流汗及呼吸較喘的運動次數為1.少於 3次 2. 3-5 次 3.超過 5次，平均 分鐘/次4. 您覺得您哪個部位較胖? 1.腰腹部 2.大腿 3.手臂 4.臀部5. 您有嘗試過何種減重方式? 1.藥物 2.節食 3.運動 4.求醫 5.其他 6. 為自己購買熟食最常去的場所為何? (可複選三種主要選擇)(1)大賣場 (2)速食店 (3)超商 (4)路邊攤、小吃店 (5)學校餐廳7. 在平常狀況之下，你每天正餐吃哪幾餐？(可複選)(1)早餐 (2)午餐 (3)晚餐 (4)不一定 (5)三餐都吃8. 除了正餐外，平常會再吃點心或吃宵夜嗎?(1)每天吃 (2)一星期 3-6次
3、 (3)一星期 1-2次 (4)幾乎不吃9. 有關飲食與營養的訊息來源通常為何？(複選三種主要來源)(1)媒體，如電視、雜誌、網路 (2)學校 （3）家人(4)朋友同學 (5)住家附近的鄰居、衛生所、醫院 (6)其它 10. 是否有人提醒您飲食要均衡？(1)否 (2)是 (哪些人提醒你(可複選)學校人員 家人親戚 朋友 /同學/室友 醫療院所的專業人員) (3)其他 411. 有關運動相關的訊息來源通常為何？(複選三種主要來源)(1)媒體，如電視、雜誌、網路 (2)學校 （3）家人 (4)朋友同學 (5)住家附近的鄰居、衛生所、醫院 (6)其它 12. 是否有人提醒您每天進行 30分鐘以上中重
4、度身體活動量的重要性？(1)否 (2)是 (哪些人提醒你(可複選)學校人員 家人親戚 朋友 /同學/室友) (3)其他 13. 是否有人陪您每天運動 30分鐘以上來維持體重？(1)否 (2)是 (哪些人陪伴你(可複選)學校人員 家人親戚 朋友 /同學/室友) (3)其他 14. 您認為影響自己是否運動的關鍵人物為何？ (1)沒有 (2)學校人員 (3)家人或親戚 (4)朋友/同學/室友 (5)其它 15. 若學校辦理健康體位衛生教育，您是否有意願參加？為什麼？(1)有，因為：_； (2)沒有，因為：_16. 若學校辦理體重控制活動，您會希望何時舉辦？（可複選） (1)集會時間 (2)夜間 1-2次/周 (3)假日時段17. 若學校辦理體重控制活動，您希望活動內容為何？（可複選） (1)實務教學（運動/飲食） (2)專題演講 (3)戶外教學 (4)以上皆可18. 測量體重的次數為何？(1)固定每週 3次以上 (2)每週 3次以下 (3)每週一次或更少
