1、焦 炉 煤 气 中 毒 事 故 树TA1+.B1+C1+X1 X2.A2+X3X8C2+X6 X7C3X4 X5B2.C4X9+X13 X14 X15B3 B4+X10 X11 X12+X16 X17注 ：T 煤 气 中 毒A1 煤气浓度超标A2 作业人员长时间置身于煤气浓度超标的区域B1 煤气泄漏B2 通 风 不 良B3 个 体 防 护 措施不到位B4 个 体 防 护 意 识 不 高C1 管道破裂C2 阀门、法 兰 密封不严C3 作 业 不 当C4 通 风 设 备 设 施 使 用 不 良X1 质 量 问 题X2 年 久 失 修X3 质 量 问 题X4 安 装 不 当X5 年 久 失 修X6
2、作 业 程 序 颠 倒 （ 未 关 闭 煤 气 旋 塞 就 作 业 或 交 换 程 序错 误 ）X7 吹 扫 或 置 换 时 间 不 够X8 检 修 时 以 关 阀 门 代 替 打 盲 板X9 作 业 场 所 封 闭X10 通 风 设 备 设 施 损 坏X11 通 风 设 备 设 施 未 启 动X12 通 风 时 间 不 够X13 在 煤 气 区 域 作 业 ， 不 佩 戴 防 毒 面 具X14 在 煤 气 区 域 作 业 ， 未 携 带 煤 气 报 警 器X15 在 煤 气 区 域 单 人 作 业X16 对 煤 气 报 警 信 号 置 若 惘 然X17 对 煤 气 中 毒 的 初 期 症 状
3、 没 有 意 识 到求 最 小 割 （ 径 ） 集根 据 求 事 故 树 最 小 割 (径 )集 最 多 个 数 的 判 断 方 法 判 断 ， 图5-2 所 示 事 故 树 的 最 小 割 集 有 120 个 ， 最 小 径 集 有 4 个 。 所 以 从最 小 径 集 入 手 ， 分 析 较 为 方 便 。结 构 函 数 式 为 ：T/ = A1/ + A2/= (B1/ + B2/ )+ B3/B4/= C1/C2/C3/ + X9/ + C4/ + X13/X14/X15/X16/X17/= X1/X2/X3/X4/X5/X6/X7/X8/ + X9/ + X10/X11/X12/ +
4、 X13/X14/X15/X16/X17/从 而 得 到 4 组 最 小 径 集 ：P1 = X9P2 = X10， X11， X12P3 = X13， X14， X15， X16， X17P4 = X1， X2， X3， X4， X5， X6， X7， X8结 构 重 要 度 分 析从 4 个 最 小 径 集 中 可 以 看 出 ， X9是 单 事 件 的 最 小 径 集 ，X10、 X11、 X12同 时 出 现 在 最 小 径 集 P2， X13、 X14、 X15、 X16、 X17同 时 出 现 在 最 小 径 集 P3， X1、 X2、 X3、 X4、 X5、 X6、 X7、 X8
5、同 时出 现 在 最 小 径 集 P4中 ， 按 结 构 重 要 度 差 别 方 法 ， 可 以 得 到 ：I 9最 大I 10 = I 11 = I 12 I 13 = I 14 = I 15 = I 16 = I 17I 1 = I 2 = I 3 = I 4 = I 5 = I 6 = I 7 = I 8各 事 件 的 结 构 重 要 度 顺 序 为 :I 9 I 10 = I 11 = I 12 I l3 = I 14 = I 15 = I 16 = I 17 I 1 = I 2 = I 3 = I 4 = I 5 = I 6 = I 7 = I 8预 防 煤 气 中 毒 的 措 施通
6、 过 对 事 故 树 的 定 性 分 析 得 出 ， 煤 气 中 毒 事 故 树 的 最 小 割 集有 120 个 ， 最 小 径 集 有 4 个 ， 也 就 是 说 煤 气 中 毒 有 120 种 可 能性 ， 但 只 要 采 取 4 个 径 集 方 案 中 任 何 一 个 ， 煤 气 中 毒 即 可 避 免 。X9（ 作 业 场 所 封 闭 ） 是 单 事 件 的 最 小 径 集 ， 其 结 构 重 要 度 系数 大 ， 是 煤 气 中 毒 事 件 发 生 的 最 重 要 条 件 。 因 此 ， 要 求 在 设 计 时避 免 作 业 场 所 封 闭 ， 充 分 考 虑 作 业 场 所 的 通 风 性 ； 对 于 已 建 成 的封 闭 场 所 要 进 行 排 查 ， 配 置 通 风 设 备 设 施 并 确 保 设 备 设 施 的 运 行可 靠 ， 作 业 前 的 通 风 时 间 要 得 到 保 证 。防止煤气中毒的第二方案是控制进入煤气区域作业的人员行为，强化个体防护和防护意识。日常工作中，必须要求职工严格执行煤气区域作业的规定，并经常对煤气区域的作业行为进行监督检查，发现不安全行为要及时进行指正、教育及必要考核。防止煤气中毒的第三方案是加强设备设施的质量把关和点检，避免使用不良的设备设施，并继续完善、执行各类点检制度，经常对点检的实效性进行监督检查，保证点检质量。
