1、1附件 1提高农村儿童白血病和儿童先天性心脏病医疗保障水平试点工作收治医院信息表试点病种 救治医院名称 级别/类别 姓名 职称/职务 手机号 传真 电子信箱负责人联系人2附件 2提高农村儿童白血病和儿童先天性心脏病医疗保障水平试点工作收治患儿医疗救治信息统计表收治医院： 统计时间：截至 年 月 日入院人数 手术/治疗人数 医疗费用支出情况（元）申请救治人数 本省收治人数 外省转诊人数 出院人数转协作中心人数 死亡人数 新农合 医疗救助 个人支付 其他支付试点病种新增累计 新增 累计 新增 累计现住院人数 新增 累计 新增 累计 新增 累计新增手术成功/诱导缓解新增累计 新增 累计 新增 累计
2、新增 累计 新增 累计急性淋巴细胞白血病急性早幼粒细胞白血病先天性房间隔缺损先天性室间隔缺损先天性动脉导管未闭先天性肺动脉瓣狭窄注：1.首次统计上报信息截止时间为 9 月 13 日 8 时。2.医疗费用支出情况是指患者出院结算时总费用，累计=新农合+医疗救助+个人支付+其他。3.协作中心指卫生部确定的北京阜外心血管病医院、首都医科大学附属北京儿童医院、首都医科大学附属北京安贞医院为内蒙古自治区儿童先天性心脏病医疗保障水平试点工作区域协作中心；北京大学人民医院、首都医科大学附属北京儿童医院、首都儿科研究所附属儿童医院为内蒙古自治区儿童白血病医疗保障水平试点工作区域协作中心。3填报人： 联系方式（手机号）： 附件 3转诊病例专家意见表上报时间： 年 月 日 报告单位： 患者姓名 性别患者年龄 户籍所在地目前收治医院 拟转入医院本次入院时间 本次入院诊断转诊原因 转诊诊断自 年 月 日至 年 月 日简要住院诊疗经过省级专家组会诊意见专家姓名、专业及职称备注报告人： 联系电话（手机号）：5附件 4死亡病例专家讨论意见表上报时间： 年 月 日 报告单位： 患者姓名 性别患者年龄 户籍所在地就诊医疗机构 拟转入医院入院时间 入院诊断死亡时间 死亡诊断自 年 月 日至 年 月 日简要住院诊疗经过省级专家组死亡讨论意见专家姓名、专业及职称备注报告人： 联系电话（手机号）：
