1、黑便等症状，心电图检查均正常。男60例，女8例，年龄28岁 6O岁，平均年龄44岁。无严重心肺疾病、高血压、脑梗死、糖尿 病病史。首次胃镜检查患者62例，复查患者6例。 12方法胃镜检查前禁食、禁饮6 h以上，术前准备除 按常规胃镜检查外，应配备多功能监护仪、氧气瓶、急救药品及 气管插管等抢救设备，建立静脉通道。检查前10 miw一20 rain口 服2利多卡因胶浆后，先面罩给氧10 min，麻醉前给予鼻导管 吸氧，同时给予指脉氧饱和度、血压、心率、呼吸监测。开放静脉 通道，给予丙泊酚(2025 mrJkg)麻醉，待患者睫毛反射消失， 表明麻醉起效，立即行胃镜检查。根据检查时间长短，必要时可
2、分次追加丙泊酚注射液(0305 mg慨)，胃镜检查术中观察患 者的呼吸、血压、心率、指脉氧饱和度、意识恢复等情况。 2结果 1麻醉结果68例患者均在静推丙泊酚注射液后30 s 内入睡，5 min12 min内顺利完成胃镜检查与治疗的全过程， 术中患者呼吸、心率、血压均正常；2例青年男性患者入睡较 晚，插镜时稍有呛咳、躁动(系插镜较早所致)，经追加丙泊酚注 射液后安静入睡，顺利完成检查；3例中老年患者出现指脉氧 饱和度下降至9O，给予高浓度吸氧后好转，顺利完成检查，其 余患者无不适。术后3 min一5 min苏醒，患者自诉在胃镜检查术 中无任何不适，有一种愉快感，无痛苦。 22胃镜检查结果食管炎
3、12例，胃溃疡12例，十二指 肠溃疡18例，复合性溃疡7例，糜烂性胃炎28例，十二指肠球 炎2l例，其中26例检查出两种或三种疾病，患者术中无并发 症，术后也无不良反应。 3讨论 胃镜检查术是目前临床诊断上消化道疾病常用可靠的检 查方法，在胃镜下对某些需病理学检查确诊的疾病可进行活 检，还可对出血、息肉等疾病做胃镜下治疗。然而，由于胃镜检 查术是一种侵入性检查，难免给患者带来一些痛苦，凡做过胃 镜检查的患者均认为其是一次痛苦经历，临床上经常有患者拒 绝胃镜检查，因而延误了诊断与治疗。近年来国内外文献报道 “无痛性胃镜检查术”应用于临床1】，取得满意效果。无痛胃镜检 查是在胃镜检查时应用麻醉剂，
4、使患者在镇静或麻醉状态下完 成胃镜检查或治疗。我院近期引进无痛胃镜检查术，静推丙泊 酚麻醉施行胃镜检查，实践证明效果良好。 丙泊酚注射液是目前临床常用的麻醉性镇静剂，是一种快 效、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，清醒即能对答，无兴奋 现象，持续输注后无蓄积，并能迅速从机体清除；应用于胃镜检 查中具有起效快，维持时间短，不良反应少，麻醉效果好特点， 并有明显的抗呕吐作用。但应用丙泊酚须注意以下几点：对 循环系统有抑制作用，该药做全麻诱导时，可引起血压下降、心 肌血液灌注及耗氧量下降，外周血管阻力降低，心率无明显变 化，故在无痛胃镜的实施过程中必须全程进行血压监测。对 循环功能的抑制呈剂量依赖性，
5、并与注射速度呈正相关。因此 适当控制注射速度是关键，必须要掌握好注射速度。丙泊酚 可抑制二氧化碳的通气反应，表现为潮气量减少，清醒状态时可 使呼吸频率增加，静脉注射常发生呼吸暂停，对有呼吸系统疾病 的患者应慎用，所以对于接受无痛胃镜的患者应持续吸氧。 患者在无痛胃镜检查术中无任何痛苦，术后大部分患者自 诉在胃镜检查术中能放松入睡或做美梦，尤其是复查患者感 觉，与初次普通胃镜检查比较可以称得上舒适。该方法更适合 中青年女性和病变较重及胃镜下操作时间较长的患者。患者在 术中无恶心、呕吐、腹痛等任何反应，术者检查操作顺利，有助 于全面详细观察病变，减少漏诊、误诊，适合做胃镜下活检和治 疗。术前要严格
6、掌握好适应证，须检查心电图、测血压，有严重 心肺疾病、高血压、精神异常均为禁忌证。为了保证患者安全， 术后须休息30 min左右，需有家属陪同，术后24 h内忌驾车、 饮酒、登高或从事较剧烈运动。实践证明，开展无痛性胃镜检查 术能使患者在术中无痛苦，安全、顺利地完成检查，提高胃镜确 诊率。开展无痛性胃镜检查技术是医患的共同需要，是“舒适医 疗”发展的必然趋势，将推动胃镜诊治技术的进步，加快其发 展，有广阔的推广应用前景。 参考文献 1】邹晓平，于成功，等消化内镜诊疗关键M】南京：江苏科学技术出 版社，2009：57 (收稿日期：2011-10-09) 足踝部撕脱离断再植临床效果观察 赵玉江 王
7、善峰郭宝珠 (长治市显微手足外科医院，山西长治046000) 【摘要】目的观察足踝部撕脱离断再植的临床效果。方 法 回顾性分析4例足踝部撕脱离断惠者接受再植手术治疗 的情况。结果4例足踝部离断患者，3例成活，1例失败。结论 足踝部的撕脱离断再植是一项综合修复工程，需要有熟练的 显微外科技术和一定的组织指导能力。通过再植手术移植组织 修复，能够在保证再植肢体成活的前提下，使下肢最好地恢复 功能。 【关键词】足踝撕脱离断再植手术功能恢复 足踝部的撕脱离断，致伤原因多为足踝被大动力机械或暴 力牵拉所致，一般都并发肌腱、神经、血管、皮肤等组织撕脱，同 时也伴有踝关节的骨折损伤。因受伤较严重，伤缘及足部
8、组织 都存在着不同的挤压、挫裂，导致这类足踝部位的离断伤再植 时比较困难。有时为了保证再植的成活率，断面清创要缩短骨 骼，使组织相接时较为容易，但再植成活后，下肢因为缩短而影 响了功能。2003年201O年我科收治4例足踝部撕脱离断患 者，经不缩短组织的再植手术，3例成活，愈后患者双下肢长度 相等，行走时不需要特殊鞋垫。 作者简介：赵玉江，男，本科，主治医师。 E-mail：peixiangrongsohuc om 基层医学论坛2012年5月第l6卷第14期 1793 1资料与方法 11一般资料4例足踝部撕脱离断患者均为男性，年龄 37岁 53岁，平均年龄46岁。左侧踝关节3例，右侧1例。致
9、伤原因：2例为起重钢丝缠绕撕脱，1例车祸伤，1例为机器旋 转撕脱。断离部位都为踝关节，2例完全离断；1例车祸伤致使 踝关节脱位，周围组织错灭；1例仅腓侧皮肤和少部分韧带相 连，但足部远端无血运。全部为踝关节撕脱伴有内外踝骨折，踝 关节面缺损，胫后动脉和神经均自近端抽出，最严重者伸屈肌 腱、肌肤全部撕脱。全身隋况除伴有失血性休克外，4例患者均 无其他部位的损伤。 12手术方法手术前须补充血容量，当患者血压达正 常值或平稳后，予以全身麻醉或椎管内麻醉。大腿部予以气压 止血带止血，下肢断面用生理盐水反复冲洗，去除附着的污物， 保留撕脱的皮肤。对撕脱的肌腱组织予以仔细清创，去除上面 黏附的污物，然后用
10、3的双氧水和2o的碘伏液分别浸泡 15 min在去除外周的异物和挫伤组织后，在显微镜下将血管剪 至内膜正常，并用注射器加肝素盐水注入管腔，观察血管管壁 无膨胀或漏出液体，直至血管正常为止。离断足部远端经动脉 注入60 UmL肝素盐水，冲洗出足部远端组织内瘀血，至远端 静脉回流液清晰为止。神经清创剪去撕脱的马尾状神经束，两 端至神经束正常为止。清创时保护好踝关节面，滑膜有损伤时， 将创面内的异物刮除，创面修复平整。足踝关节复位，用3 inln 的史氏针自跟骨向胫骨纵行贯穿固定，内、外踝用松质骨螺钉 固定，缝合关节韧带。缝合残留的跟腱及伸、屈趾肌腱。根据血 管、神经缺损长度，移植相应的组织修复。取
11、同侧胫前动脉或对 侧大隐静脉移植修补胫后动脉，取正常静脉移植修补大、小隐 静脉，动脉移植最长11 em，静脉移植最长9 em切取腓肠神经 修复胫后神经。伤缘的皮肤清创时不论挫伤程度如何，都暂时 予以保留，以备覆盖伤口。如果挫伤的皮肤发生坏死，则在期 移植皮瓣覆盖创面。 2结果 3例足踝撕脱再植成活，经过半年2年的随访，不全离断 的足踝因部分皮肤和韧带相连，术后经过理疗，足踝关节跖屈 30。背伸10。，足底部感觉较好，两点辨别觉55 111113，足背近 端恢复触觉，远端趾背无感觉。另1例再植术后，拇趾末节坏 死，可能为拇趾挤压较重，动脉栓塞，导致末节坏死；伤缘愈合 不良，经期皮瓣移植修复愈合。
12、半年后随访，足部血运良好， 踝关节可轻度活动，感觉较差。再植成活的下肢几乎等长，站立 和行走时不需要特殊鞋垫，踝关节因受瘢痕组织的影响，活动 差。1例再植术后因血管损伤较长，伤口不能I期闭合，血管广 泛栓塞，导致再植足坏死。 3讨论 31 足踝部撕脱离断的特点患者的足部被较大的机械 力牵拉、挤压或旋转，瞬时导致肢体自关节处分离，关节韧带撕 脱，伸屈肌腱撕裂，外力较大时，肌腱自肌肉中撕脱，随之主要 动脉和神经撕脱，皮下静脉和神经随着皮肤的撕裂分离而断 裂。下肢近端皮肤较完整，胫腓骨的踝关节面外露，随着踝关节 韧带的撕脱伴有内踝或外踝的骨折。远端足部除外力挤压挫伤 外，受穿鞋的保护足部外形较完整，
13、踝关节面外露，皮肤缺损， 肌腱、血管、神经组织自近端抽出，撕脱的神经和血管一般不可 再用，组织污染比较重。 32足踝部再植手术的要求掌握肢体再植的适应证， 首先要保证患者的生命安全。患者伤后须做全面检查，当患者 全身情况允许，生命体征平稳或经过急救后血容量充足，血压 稳定，能够忍受长时间的手术，断离的足部较完整，有再植的可 能时，要充分征求患者及家属的意见，包括手术费用方面，应全 面考虑。患肢再植后有初步的评价，将可能出现的结果告知患 者和家属，争取患者的配合。还要有医院各方面的条件和医疗 人员显微外科技术的支持，患者早期抗休克治疗、各种手术前 的准备、医生再植和组织移植的技术水平，都是手术成
14、功的关键。 33足踝部不能缩短下肢离断再植手术，为了确保清 创彻底，保留正常的组织，常需要缩短一些组织，损伤越严重， 缩短的组织就越多，这样虽然可以保证再植的成活率，但是缩 短的下肢会造成患者再植成活后行走不便。足踝部的离断，骨 骼缩短较为困难，强行去除踝关节缩短组织，即使足部再植成 活，下肢的缩短、踝关节的固定都会造成患者术后行走困难。因 此，离断组织的清创非常重要和关键。动脉撕脱导致动脉从远 端分支处撕裂，撕脱的动脉外表看像缎带状，显微镜下血管内 膜和肌层分离或者有肌层的断裂，这样的血管不可能再使用。 神经呈鼠尾状抽出，外膜和神经束撕脱，神经束呈不同平面的 分离，神经周围的组织也受到挫伤，
15、即使对合了神经，愈合后的 瘢痕组织也会影响神经通畅。将外膜撕脱的神经在显微镜下观 察，只要束膜正常、神经束正常，就予以保留，将神经与远端对 接后，缺乏神经外膜时，用血管将其包裹，这样可减少神经移植 的长度，有利于远端神经的恢复。断离足部的灌注，离体的足部 其组织内有残留的血液，离体时间长，血液发生血栓和毒素释 放，影响再植的成活率，本组4例均采用了肝素盐水灌注冲洗， 但还是出现了足趾末端坏死。有资料报告：先用肝素盐水冲洗， 再用新鲜肝素血液灌注，可以防止肢体内血栓形成。足踝部的 皮肤缺损可通过早期或后期皮瓣移植修复。 3-4足踝部再植术后存在的问题足踝部离断经显微外 科手术修复后，既能保证再植
16、足部的成活，还能保证足部有一 定的功能。足踝部位的撕脱伤是一种很严重的损伤，踝关节撕 脱可以导致关节周围韧带断裂、周围肌腱组织撕脱。再植手术 时关节不缩短，术后关节周围组织瘢痕挛缩、僵硬，踝关节活动 性差，再加上肌腱的损伤，使足部活动没有动力，严重影响日后 的行走功能。在足部再植成活伤口痊愈后，应早日开始足踝部 的康复理疗，尽可能在短时间内去除内固定，使踝关节早些开 始功能锻炼。 综上所述，足踝部的撕脱离断再植是一项综合修复工程， 需要有熟练的显微外科技术和一定的组织指导能力，从刚接触 患者开始，就需要制定周密的治疗方针，实施较完善的手术方 案，争取在I期的手术中使足部再植成活并恢复大部分功能。 (收稿日期：2011-11-12) l794 基层医学论坛2012年5月第16卷第14期
