1、 沪食证字 2005 第 号上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 变 更 申 请 书（适用于保健食品生产企业）上海市食品药品监督管理局制单 位 名 称 上海 ABC 保健食品有限公司法定代表人 负责人 业主地 址 上海市黄浦区 路 号卫生许可证编号 沪食证字 2005 第 号卫生许可证发证时间 2005 年 月 日卫生许可证有效期限 2009 年 月 日联系人 联系电话 12345678 邮编 200000申请变更内容（请在相应的内打“” ） 生产经营方式和范围 原生产场所新建、改建、扩建 加工场所（布局） 工艺流程 主要加工设备 其他（ ）申请变更内容变更前：牌 胶囊申请变更内容变更后：牌
2、 胶囊、 牌 ABC 胶囊申请变更理由：近期，公司研发成新的保健食品 牌 ABC 胶囊，并取得了保健食品注册批件，需相应增加经营项目，现申请对上海市食品卫生许可证进行变更。申请人：上海 ABC 保健食品有限公司（签章）2005 年 月 日所 附 资 料： 1、卫生许可证正本及副本原件；2、法定代表人、负责人、业主相关证明、委托代理人的资格证明；3、新建、改建、扩建变更需提供：新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料；4、加工场所变更需提供：场所和设备布局、卫生设施等示意图；5、工艺流程变更需提供：工艺流程；6、生产加工设备变更需提供：生产加工设备设施资料7、经营方式和范围变更的需提供：（1）产
3、品配方；（2）产品工艺流程；（3）产品包装形式；（4）标签、说明书样张；（5）产品卫生质量标准；（6）委托生产加工产品的委托合同复印件；（7）卫生学评价报告； （8）经营范围变更的是保健食品还需提供：国家食品药品监督管理局保健食品注册批件 ；稳定性评价报告； 毒理性安全性评价报告；功能学评价报告；功效成分坚定报告；生产车间空气洁净度净化车间评价报告；根据有关规定或产品特性应提供的其他资料。10、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之
4、处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人：上海 ABC 保健食品有限公司（签章）2005 年 月 日（以下由食品药品监管部门填写）审 批 表核准变更许可事项内容生产经营方式与范围： 其他事项（适用于生产经营方式和范围以外事项变更者）: 变更后许可证领证人签收：年 月 日备 注所 附 资 料 目 录一、 上海市食品卫生许可证正本及副本二、法定代表人证明三、法定代表人委托书四、产品配方五、产品包装形式六、产品工艺流程七、标签、说明书样张八、生产加工设备设施资料九、产品质量卫生标准十、 保健食品注册批件十一、产品检验报告（包括毒理安全性、保健功能、稳定性、功效成份、卫生学检验报告
5、）十二、生产车间空气洁净度净化车间评价报告资料一、 上海市食品卫生许可证正本及副本资料二、法定代表人证明如：工商营业执照或者工商行政部门的企业名称预先核准通知书、 法定代表人资质证明或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明资料三、法定代表人委托书（附：委托代理人身份证复印件）委 托 书现委托 前来你局办 理上海市食品卫生许可证变更相关事宜。法定代表人签名：上海 ABC 保健食品有限公司（签章）2005 年 月 日资料四、产品配方原料名称 生产企业 配方（）茶叶提取物 山东 ABC 有限公司 10牛磺酸 山西 ABC 有限公司 10乳糖 浙江 ABC 有限公司 10玉米淀粉 江
6、苏 ABC 有限公司 70（附：原料生产企业卫生许可证）资料五、产品包装形式包装形式： 产品内包装使用塑料瓶，外包装使用纸箱包装规格： 200 克/瓶， 200 瓶/箱内包装材料名称： 聚苯乙烯外包装材料名称： 纸（附：内包装材料的生产企业卫生许可证或卫生审查批件）资料六、产品工艺流程：原料验收、检验 烘干 混合 胶囊填充 压板 包装检验 入库注：烘干温度 ，时间分钟资料七、标签、 说明书样张标签：说明书：牌 ABC 胶囊 产品说明 书主要原料：A、B、C、D功效成分及含量：保健功能：适宜人群：不适宜人群：使用方法及食用量：规格：生产日期：2005 年 月 日 保质期限：卫生许可证：沪食证字
7、2005 第 号贮藏方法：常温下密封保存，避免高温、潮湿及日光照射注意事项：本品不能代替药物生产单位：上海 ABC 保健食品有限公司产品名称： 牌 ABC 胶囊主要原料：茶叶提取物、牛磺酸、乳糖、玉米淀粉功效成分及含量：保健功能：适宜人群：不适宜人群：使用方法及食用量：规格：生产日期：2005 年 月 日 保质期限：卫生许可证：沪食证字 2005 第 号贮藏方法：常温下密封保存，避免高温、潮湿及日光照射注意事项：本品不能代替药物生产单位：上海 ABC 保健食品有限公司保健食品标识国食健字保健食品标识国食健字资料八、生产加工设备设施资料AAA-1 BBB-2 CCC-2 DDD-2 资料九、产品卫生质量标准（必须经质量技术监督部门备案）资料十、国家食品药品监督管理局保健食品注册批件资料十一、产品检验报告（包括毒理安全性、保健功能、稳定性、功效成份、卫生学检验报告）资料十二、生产车间空气洁净度净化车间评价报告
