附件二、上海市排水设施维护潜水作业条件年度复审表表 1申报企业企业地址 邮编企业法人 电话 传真企业法人安全上岗证证号 发证单位企业安全负责人 电话 传真安全负责人安全上岗证证号 发证单位潜水及维护人员姓名 潜水证证号安全培训证证号体检报告有效期 发证单位上海市排水设施维护潜水作业条件年度复审表表 2各类气体检测仪器名称及型号 生产厂家名称 数量 有效期 年检单位空气潜水装具名称及型号 生产厂家名称 数量 有效期 年检单位供气装置名称及型号 生产厂家名称 数量 有效期 年检单位上海市排水设施维护潜水作业条件年度复审表表 3车辆名称及型号 生产厂家名称 数量 有效期 年检单位其它安全防护设备设施 生产厂家名称 数量 有效期 年检单位申报单位盖章：年 月 日审核人员意见：年 月 日审核人员签字或盖章：年 月 日市排水处盖章：年 月 日
