1、上 海 市医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称 ： （章）法 定 代 表 人： （签名）（主要负责人）年 月 日上 海 市 卫 生 局 制2填 表 说 明1. 本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；2. 如存在表 2部分医疗执业活动自查结果汇总中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3. 递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。3医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 第二名称 医疗机构代码执业许可证有效期 自年月 日 至 年月日医疗机构地址 行政区划 互联网址： 电话 传真 邮编 分支机构名称 是否已登记： 有无独立执业许可证：
2、（如有，请另行填写本表）院外执业点 是否已登记： 有无独立执业许可证： （如有，请另行填写本表）设置单位名称 主管单位名称 等级 三级 二级 一级 甲等 乙等 丙等 未评定所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其他性质 非营利性 营利性 隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属 村属 其他 服务对象 社会 内部 类别 综合医院 中医医院 中西医结合医院 民族医医院 专科医院 康复医院 妇幼保健院 中心卫生院 乡（镇）卫生院 街道卫生院 疗养院综合门诊 部 专科门诊部 中医门诊部 中西医结合门诊部 民族医门诊
3、部 诊所 中医诊所 民族医诊所 卫生所 医务室 卫生保健所 卫生站 村卫生室（所） 急救中心 急救站 临床检验中心 专科疾病防治院专科疾病防治所 专科疾病防治站 护理院 护 理站 其他诊疗机构 法定代表人姓名 主要负责人姓名 性别 男 女 性别 男 女出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 建筑面积 绿化率（%） 建筑面积中业务用房面积 投资总额 万元 流动资金 万元 固定资金 万元 注册资金 万元核定床位数 实际开放床位数 观察床位数 牙椅数 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他 特需服务 特需 门诊 核定床位内特需床位数 核定床位外
4、特需床位数校验记录 200200年度校 验 校验日期： 年月 日校验结果：合格 暂缓暂缓原因： 不符合 医疗机构基本标准 评审不合格 未参加评审表 14部分医疗执业活动自查结果汇总（ 年度）1. 聘用非卫生技术人员从事医疗活动（ 有 无）2. 对照执业许可证超范围行医情况（ 有 无）3. 科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（ 有 无）4. 无证装备大型医用设备（ 有 无）5. 违规刊登医疗广告（ 有 无）6. 市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（ 有 无）法人代表签字： 注：如存在以上情况，请具体说明 年 月 日 表 25医 疗 机 构 诊 疗 科 目对照医疗机构执业许可证副本在中划“”
5、，如存在已开展但未 执业 登记科目，请在备注栏中注明；已执业但未设置床位的，仅视作提供门诊服务方式；床位原则上按一级诊疗科目登记代码 诊疗科目 核定 实际开放 备 代码 诊疗科目 核定 实际开放 备床位数 床位数 注 床位数 床位数 注01. 预防保健科 05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业02. 全科医疗 科 05.99 其他03. 内科 06. 妇 女保健 03.01 呼吸内科 专业 06.01 青春期保健专业03.02 消化内科 专业 06.02 围产期保健专业03.03 神经内科 专业 06.03 更年期保健专业03.04 心血管内科 专业 06.04 妇女心理卫生专
6、业03.05 血液内科 专业 06.05 妇女营养专业03.06 肾病学 专业 06.99 其他03.07 内分泌 专业 03.08 免疫学 专业 07. 儿科 03.09 变态反 应专业 07.01 新生儿专业03.10 老年病 专业 07.02 小儿传染病专业03.99 其他 07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业04. 外科 07.05 小儿心脏病专业04.01 普通外科 专业 07.06 小儿肾病专业04.02 神经外科 专业 07.07 小儿血液病专业04.03 骨科专业 07.08 小儿神经病学专业04.04 泌尿外科 专业 07.09 小儿内分泌专业04.05 胸外科
7、专业 07.10 小儿遗传病专业04.06 心脏大血管外科 专业 07.11 小儿免疫专业04.07 烧伤科 专业 07.99 其他04.08 整形外科 专业 04.99 其他 08. 小儿外科 08.01 小儿普通外科专业08.02 小儿骨科专业05. 妇产科 08.03 小儿泌尿外科专业05.01 妇科专业 08.04 小儿胸心外科专业05.02 产科专业 08.05 小儿神经外科专业 05.03 计划生育 专业 08.99 其他 表 3-16代码 诊疗科目 核定 实际开放 备 代码 诊疗科目 核定 实际开放 备床位数 床位数 注 床位数 床位数 注09. 儿童保健 15.01 精神病专业
8、 09.01 儿童生 长发育专业 15.02 精神卫生专业09.02 儿童营 养专业 15.03 药物依赖专业09.03 儿童心理 卫生专业 15.04 精神康复专业09.04 儿童五官保健 专业 15.05 社区防治专业09.05 儿童康复 专业 15.06 临床心理专业09.99 其他 15.07 司法精神专业15.99 其他10. 眼科 16. 传 染科 11. 耳鼻咽喉科 16.01 肠道传染病专业11.01 耳科专业 16.02 呼吸道传染病专业11.02 鼻科专业 16.03 肝炎专业11.03 咽喉科 专业 16.04 虫媒传染病专业11.99 其他 16.05 动物源性传染病专
9、业16.06 蠕虫病专业12. 口腔科 16.99 其他12.01 口腔内科 专业 12.02 口腔颌 面外科专业 17. 结 核病科 12.03 正畸专业 12.04 口腔修复 专业 18. 地方病科 12.05 口腔预 防保健专业 12.99 其他 19. 肿 瘤科 13. 皮肤科 20. 急 诊医学科 13.01 皮肤病 专业 13.02 性传播疾病 专业 21. 康复医学科 13.99 其他 22. 运 动医学科 14. 医疗美容科 14.01 美容外科 23. 职业 病科 14.02 美容牙科 23.01 职业中毒专业 14.03 美容皮肤科 23.02 尘肺专业 14.04 美容中
10、医科 23.03 放射病专业 14.99 其他 23.04 物理因素损伤专业 23.05 职业健康监护专业15. 精神科 23.99 其他 表 3-27代码 诊疗科目 核定 实际开放 备 代码 诊疗科目 核定 实际开放 备床位数 床位数 注 床位数 床位数 注24. 临终关怀 科 50.05 皮肤科专业50.06 眼科专业25. 特种医学与 军事医学科 50.07 耳鼻咽喉科专业50.08 口腔科专业26. 麻醉科 50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业30. 医学检验 科 50.11 肛肠科专业30.01 临床体液，血液专业 50.12 老年病科 专业30.02 临床微生物学 专业 5
11、0.13 针灸科专业30.03 临床生化 检验专业 50.14 推拿科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.15 康复医学 专业30.99 其他 50.16 急诊科专业50.17 预防保健科专业31. 病理科 50.99 其他32. 医学影像科 51. 民族医学科 32.01 X 线诊断科专业 51.01 维吾尔医学32.02 CT 诊断专业 51.02 藏医学32.03 磁共振成像 诊断专业 51.03 蒙医学32.04 核医学 专业 51.04 彝医学32.05 超声诊 断专业 51.05 傣医学32.06 心电诊 断专业 51.99 其他32.07 脑电及 脑血流图诊断 专业 32
12、.08 神经肌肉 电图专业 52. 中西医 结合科 32.09 介入放射学 专业 32.10 放射治 疗专业 感染性疾病科 32.99 其他 50. 中医科 其他需要 说明的问题50.01 内科专业50.02 外科专业50.03 妇产科 专业 50.04 儿科专业 注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏） 、核准特需服务批文复印件表 3-38卫生技术及其他人员职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士医生主任药剂师 副 主 任 药 剂 师 主管药剂师 药剂师 药剂士药 剂人 员主任检验师 副 主 任 检
13、验 师 主管检验师 检验师 检验士检 验人 员主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员护 理人 员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士放 射技 术人 员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工 程技 术人 员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员研 究人 员高 级 副高级 中 级 初 级其 他技 术人 员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财 会人 员管 理 人 员 工人营 养 师 营养士康 复 治 疗 人 员 助产士乡 村 医 生 村卫生员其 他 人 员表 4-19技术学历结构（人数）：技术学历 博 士 硕 士 本 科 大 专 中 专 无技术学历医 生护理人
14、员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员年龄结构（人数）：年 龄 20 岁 以 下 20-29 岁 30-39 岁 40-49 岁 50-59 岁 60 岁 以 上医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员表 4-210医 疗 技 术母婴保健技术执业许可上海市母婴保健技术服务执业许可证编号 有效期自年 月日 至 年 月日 批准项目 备注：请附上海市母婴保健技术执业许可证复印件人类辅助生殖技术 夫精人工授精 批准日期年 月日 批准文号 供精人工授精 批准日期年 月日 批准文号 体外授精 批准日期年 月日 批准文号 精子库 批准日期年
15、月日 批准文号 医学新技术新技术名称 批准文号 批准日期年月日新技术名称 批准文号 批准日期年月日新技术名称 批准文号 批准日期年月日新技术名称 批准文号 批准日期年月日表 511大 型 医 用 设 备设 备 名 称 数 量 配 置 日 期 型 号 许 可 证 编 号1. X 线计算机断层扫描仪（CT）2. 磁共振成像仪（MRI）3. 直线加速器4. 数字减影血管造影装置（DSA）5. 数字减影血管造影装置（小 C 臂）6. 电子束扫描诊断仪7. 单光子发射核素计算机断层扫描仪8. 正电子发射核素计算机断层扫描仪（PET）9. 彩色多普勒超声诊断仪10. 100 万元以上的激光治疗仪11. 眼
16、科准分子激光治疗仪表 61212. 伽玛刀13. X 刀14. 其他设备（数量）钴-60 治疗仪 体外循环机 血液透析机800 mA X 光机 腹腔镜（手术用） 后装治疗仪1000 mA 以上 X 光机 碎石机 深部 X 光治疗机 - 照相机 自动生化分析仪（10 万元以上） 中央监护（套数、床数）注：表格不够请复印13业 务 工 作 概 况项 目 年度 年度 年度门诊诊疗人次急诊诊疗人次出院人次手术人次床位使用率（）床位周转次数服 务 量出院者平均住院天数三级查房率（）入、出院诊断符合率（）病人死亡率（）院内感染率（）甲级病案率（）临床诊断与病理诊断符合率（）疑难病例讨论率（）术前讨论率（）手术前后的麻醉访视率（）医 疗 质 量无菌手术切口甲级愈率（）财政拨款（万元）业务收入（万元）支出（万元）门诊诊疗人次均次费用(元)出院者住院均次费用(元)费 用 情 况出院者每天住院均次费用(元 )表 714所在区县卫生局或上级主管部门意见：年 月 日以下内容由卫生行政部门填写：审查人员意见：签字：年 月 日区卫生局卫生监督所：签字：年 月 日区卫生局处室：签字：年 月 日局长核批：签字：年 月 日校验结果：表 815签字：年 月 日
