短程发病系统性红斑狼疮死亡5例分析.pdf

1、实用医学杂志2009年第25卷第 翅 短程发病系统性红斑狼疮死亡5例分析 沈思钰张永文董晓蕾赵凌杰蔡辉 摘要 目的：探讨并分析短程发病系统性红斑狼疮(SLE)的主要死亡原因。方法：回顾性分析南京军区南京 总医院风湿免疫专科5例SLE死亡患者的资料，分别记录性别、发病年龄、病程、临床表现、免疫球蛋白、补体、自 身抗体、脑电图、头颅MRI、并发症、免疫抑制治疗、死亡原因等，并结合近期文献进行总结。结果：5例死亡SLE患 者中女性4例。平均发病年龄305岁，平均病程222年。其中，4例死亡与sLE神经精神损害有关，涉及结核感 染、出血、慢性心功能不全及尿毒症各1例。结论：短程发病SLE死亡原因主要为

2、神经精神损害，同时感染(特别是 结核感染)和肾损害也是重要因素，而疾病后遗症和治疗副反应也不容忽视。未来的研究应重点关注如何维持长 期临床缓解，提高生存质量。 关键词红斑狼疮，系统性；病死率； 并发症 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus， SLE)以多种自身抗体导致不同靶器官的损害为特点， 是一种原因不明的慢性复发一缓解性的自身免疫性疾 病病情严重甚至危及生命。随着临床免疫学、脑脊 液、脑电图及神经影像学的发展，特别是免疫抑制剂 的应用和血液净化技术的普及，该病的病死率呈逐年 下降趋势 。本文总结南京军区南京总医院风湿免 疫专科近4年来初治并定期随访的5例

3、SLE死亡患 者的临床资料。旨在从小样本的角度探讨短程发病 SLE的临床特点。 1资料与方法 11一般资料2003年1月至2007年4月本院风 湿免疫专科住院初治及出院后定期随访南京地区 SLE患者63例。均符合1997年美国风湿病学会 (American College of Rheumatology，ACR)修订的SLE 分类标准。所有患者均接受推荐治疗，包括对症治疗、 免疫抑制治疗、抗血小板聚集和(或)抗凝治疗， ，并 且，几乎全部患者均接受环磷酰胺冲击治疗部分患 者接受大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗。 12方法回顾性分析5例SLE死亡患者的资料， 分别记录性别、发病年龄、病程、临床症状、免

4、疫球蛋 白、补体、自身抗体、脑电图、头颅MRI、并发症、免疫 抑制治疗、死亡原因等，结合近期文献进行分析上述 资料均从住院病例中获取。 2结果 63例SLE患者平均随访216年。死亡5例 (79)，其中女4例，男1例，平均发病年龄305 (13554)岁，平均病程222(0555)年。5例死亡 SLE患者中，1例为青春期女性，3例为育龄女性，1 例为老年男性；病程0555年；4例出现不同程度 头痛、癫痫发作，1例出现精神病症状，1例无神经精 神症状；3例为高丙球低补体血症，2例为低丙球低补 作者单位：210002南京军区南京总医院风湿免疫专科 613 体血症；5例ANA(+)，4例抗dsDNA

5、及Sm抗体(+)， 3例抗RNP及SSA抗体(+)，1例RF及acL抗体 (+)；2例头颅MRI示多发性脑梗死；4例浆膜腔积 液3例心脏增大；2例并发慢性肾功能衰竭及肺间质 纤维化。1例并发血行播散性肺结核及股骨头坏死、 尿毒症1例合并血栓性血小板减少性紫癜及恶性抗 磷脂综合征：1例重叠类风湿性关节炎，1例重叠干燥 综合征：5例均接受泼尼松及甲泼尼龙冲击，3例接受 环磷酰胺(CTX)冲击治疗，2例接受鞘内免疫抑制治 疗，1例接受环孢素A及抗结核治疗，1例接受连续 性肾脏替代治疗，1例接受血浆输注治疗；4例死亡与 SLE神经精神损害有关，1例与结核感染、1例与咽部 黏膜糜烂导致大出血、1例与慢性

6、心力衰竭以及1例 与尿毒症有关。 3讨论 本结果显示SLE致死原因涉及神经精神狼疮、 结核感染、狼疮肾炎、出血及慢性心功能不全，其中神 经精神狼疮占明显优势。并且，所有患者狼疮活动指 数(SLEDAI)均在l0分以上提示SLE死亡原因可能 由于狼疮活动导致重要器官或系统受累。也可能由于 SLE并发症特别是结核感染，或者后遗症，如心血管 病变等所致。 2006年。由7个国家、23个国际SLE协作中心参 与，总样本为9 547例的SLE死亡率研究报告 问世 该研究显示SLE标准死亡比率(standardized mortality ratio，SMR)为2495可信区间(confindence i

7、nterval， CI)2325，其中，主要为女性、低龄及非裔美国人 群；病程1年以内SMR为54(95C4763)。1 4年为25(95C，2228)。59年为21(95CI 1924)，1019年为20(95CI 1823)，20年 以上为20(95CI 1724)；并且，循环性疾病，涉 及心脏、动脉及脑血管事件者。是SLE主要致死原因； 使用免疫抑制剂所致感染，尤其是结核感染，也是常 见的致死原因；但是，由于治疗策略的改进和临床新 6l4 技术的应用，主要是血液净化技术。19902001年的 SMR(20)较19701979年的SMR(49)明显下降。同 时，Yu等5对185例19852

8、005年儿童SLE平均随 访76年，发现346为神经精神狼疮，且219在初 诊时即为神经精神狼疮，平均发病年龄152岁SLE 至神经精神狼疮平均病程1 1个月，最常见的表现为 癫痫(844)、缺血性脑卒中(281)及精神病 (219)，SLE病死率已由19851994年的522下 降为19952005年的278，并且，前者主要致死原 因为感染(708)、肾功能衰竭(625)、神经精神狼 疮(292)、肺出血或急性呼吸窘迫综合征(292)， 而后者主要为神经精神狼疮(60)和感染(20)。进 而2007年全球第一个由9个国家27个临床中心参 与，进行了近7年的关于SLE神经精神损害的国际多 中心

9、研究报告问世，提示28的SLE患者在确诊时 至少发生1次神经精神事件少数与原发病SLE相 关，多数与患者生活质量降低及多器官受累有关6。 本研究也显示了这一特点但未发现重叠综合征(类 风湿性关节炎或干燥综合征)与死亡存在关联。 目前国内外风湿病学界对SLE的治疗多以经验 治疗为主 ，包括对症治疗、免疫抑制治疗、抗凝和 (或)抗血小板聚集治疗，其中大剂量激素联合CTX或 硫唑嘌呤尤其是鞘内免疫抑制治疗，可能对提高神经 精神狼疮的生存率有着积极的作用。目前，鉴于大剂量 静注CTX不仅对总体生存率影响较小，而且对黑人人 群有效率低，并存在较多副反应，尤其是闭经。因此，欧 美诸国在常规应用该治疗方案的

10、同时，也采用每周的 小剂量CTX冲击治疗其卵巢低毒性对育龄期妇女尤 为适用。但是，近期的资料却提示该方案未必对仅有轻 度认知功能障碍的神经精神狼疮患者有益。并且，由于 CTX是目前治疗SLE唯一长期随访的免疫抑制剂因 此，随着其他治疗方案研究的深入，如霉酚酸酯，降低 病死率、诱导早期反应和缓解、防止SLE暴发并有较 小副反应的最佳治疗方案将会逐渐形成 。 然而Mikdashi等 研究发现SLE神经精神损害 虽常见，但与病死率关联不大，其独立危险因素为种 族差异、SLEDAI、acL及SSA抗体，其中SLEDAI与精 神病和认知功能损害、抗dsDNA抗体与多发性神经 病、acL与癫痫和脑血管病密

11、切相关，并且，早期积极 干预有助于预防SLE神经精神损害的发生。并且， de Leeuw等_l0研究发现SLE患者心脏损害与心血管 内膜增厚有关，除了传统的致动脉粥样硬化因素外， 一些非传统因素，如内皮细胞活化、血管重塑及SLE 病程等也起了重要作用，而年龄和心血管危险积分可 以作为独立危险因素。未来的研究应更关注预防和治 疗SLE后遗症，特别是与致死致残直接相关的心血管 损害 。同时，Nagasawa等u在SLE初治阶段采用泼 尼松与华法令(15 mgd，疗程3个月)联合治疗， 实用医学杂志2009年第25卷第4期 随访5年，该多中心前瞻性研究提示激素冲击治疗是 股骨头坏死最突出的危险因素，

12、而抗凝治疗可发挥明 显的预防作用 本文1例为神经精神狼疮合并粟粒性肺结核抗 结核治疗曾一度有效。最近，Erdozain等佗研究发现 每l0万SLE患者结核感染为187例(95CI 39 547)，且对抗结核治疗均反应良好，但综合考虑则欧 洲病死率明显低于亚洲，可能与欧洲普遍预防性使用 异烟肼有关。1例为慢性心力衰竭。病程较长且难以 改善。1例为老年神经精神狼疮患者以血栓性血小 板减少性紫癜起病且并发恶性抗磷脂综合征，病情凶 险，在治疗上，抗凝、激素和血浆置换联合治疗有效率 为778，其次为抗凝、激素、血浆置换和(或)静脉免 疫球蛋白联合治疗(69)，而且，合并CTX治疗未见 明显益处，提示抗凝

13、、激素和血浆置换联合治疗为本 病的治疗基础13。但由于经济原因，仅给予大剂量甲 泼尼龙冲击和冰冻血浆输注治疗，疗效不佳是其主要 致死原因。同时，1例提示应警惕激素的黏膜损害可 能导致严重的后果。 本研究存在的缺陷如下：(i)为回顾性分析，部分 临床资料可能不够全面；(2)小样本的短程研究可能 存在着选择性偏倚；(3)采取Logistic回归、Cox比例 风险回归及标准发生比率、SMR等研究，将有助于结 果的合理分析。 总之，本研究显示，短程发病SLE死亡原因可能 主要为神经精神损害，同时感染(特别是结核感染)和 肾损害也是重要因素，并且，疾病后遗症和治疗副反 应也不容忽视。未来的研究应重点关注

14、疾病的早期诊 断和规范治疗，特别是早期神经影像学变化以及长期 免疫抑制治疗z6_而如何维持长期临床缓解。提高生 存质量，仍是今后需要重点解决的难题。 4参考文献 1 Bernatsky S，Boivin J F，Joseph L，et a1Mortality in systemic lupus erythematosusJArthritis Rheum，2006，54(8)：2550-2557 2 沈思钰，孔伟东，蔡辉神经精神狼疮的神经影像学诊断新进展 J中华风湿病学杂志，2007，1l(4)：250-253 3Hanly J G，Harrison M JManagement of neuro

15、psychiatrie lupus JBest Praet Res Clin Rheumato，2005，19(5)：799821 4Trevisani V F M，Castro A A，Neves N J F，et a1Cyclophosphamide versus methylprednisolone for treating neuropsyvhiatrie involvement in systemic lupus erythematosusJCochrane Database Syst Rev， 2oo619(2)：CD0o2265 5Yu H H，Lee J H，Wang L C，

16、et a1Neuropsyehiatrie manifestations in pediatric systemic lupus erythematosus：a 20year studyJ Lupus，2006，15(10)：651-657 6Hanly J G，Urowitz M B，SanchezGuerrero J，et a1Neur opsyehiatric events at the time of diagnosis of systemic lupus erythematosus：an international inception cohort studyJArthritis R

17、heum，2007，56(1)：265273 7Houssiau FThirty years of cyclophophamide：assessing the evidence JLupus，2007，16(3)：212-216 实用医学杂志2009年第25卷第4期 8 唐政霉酚酸酯在自身免疫性疾病和肾病中的应用J医学研 究生学报，200619(1O)：865866 9Mikdashi J，Handwerger BPredictors of neuropsychiatric damage in systemic lupus erythematosus：data from the Marylan

18、d lupus coho JRheumatology，2004，43(12)：1555-1560 1Ode Leeuw K，Freire B，Smit A J，et a1Traditional and non traditional risk factors contribute to the development of accelerated atherosclerosis in patients with systemic lupus erythematosusJ Lupus，2006，15(1O)：675682 615 I1Nagasawa K，Tada Y，Koarada S，et

19、a1Prevention of steroid induced osteonecrosis of femoral head in systemic lupus erythematosus by anticoagulantJLupus，2006，15(6)：354-357 12Erdozain J G，RuizIrastorza G，Egurbide M V，et a1Hish risk of tuberculosis in systemic lupus erythematosusJ?Lupus，2006，15 (4)：232-235 13沈思钰，张俊慧，赵凌杰，等恶性抗磷脂综合征的临床研究进展

20、 J中国急救医学，2007，27(12)：11411143 (收稿：20080625编辑：杜冠辉) 关节镜下微创治疗膝关节僵直3 l例 李百川 张明 石丹 朱成明 乐国平 摘要 目的：观察关节镜下辅助髌外上切口联合松解治疗膝关节纤维粘连性僵直的疗效。方法：关节镜下 关节内粘连带松解治疗严重膝关节僵直患者31例，其中7例辅助髌外上切口联合松解膝关节外侧粘连、挛缩带。 术后早期全程持续被动运动功能锻炼。结果：3l例患者术中伸膝05。，屈膝均超过120。，术后步态改善，跛行消 失，无感染、皮肤坏死等并发症。结论：关节镜下与髌上外侧切口联合松解术保留了皮肤及关节囊的完整，创伤小， 安全有效，术后并发症

21、少，疗效较好 关键词 关节疾病； 关节镜检查； 髌上外侧切口； 松解术 膝关节僵直常见于膝关节及周围创伤术后伸膝 装置粘连，治疗困难，残废率高。2000年10月至2007 年12月广西医科大学第四附属医院对31例膝关节 僵直患者采用关节镜下伸膝装置松解联合髌外上切 口松解，效果满意。现报告如下。 1资料与方法 11一般资料本组3l例，男26例，女5例：年龄 l952岁，平均344岁；左膝l3例，右膝18例：其中 股骨髁上骨折内固定术后1 1例髌骨骨折张力带钢 丝固定术后4例，胫骨平台骨折内固定术后l2例，交 叉韧带重建术后僵直1例，胫腓骨骨折石膏外固定3 例；病程3个月5年，平均123个月。

22、12手术方法 121手术适应证(1)主动屈膝120o(图1、2)。 术中推挤髌骨，镜下辨识切断粘连带(图3、4)， 作者单位：545005广西柳州市广西医科大学第四附属医院骨 伤中心骨三科 从周围向中央逐渐松解髌股关节：再顺股骨髁向下用 勾刀松解侧沟、胫股关节前方的粘连带；交替进行手 法松解，缓慢屈伸膝关节，关节内会有细碎撕裂声，用 电动刨削器清理关节腔：如屈膝困难且髌骨活动度 差，用钩刀将外侧支持带深层的横行纤维和斜行的浅 层纤维一起切断对关节囊及侧沟的松解要达到股骨 内外侧髁的后方。跨关节的陈旧瘢痕，要沿着瘢痕行 皮下松解，如出现瘢痕皮肤与股骨干粘连需切除瘢 痕，全层缝合皮肤。 关节内彻底

23、松解后仍不能达到要求的取髌骨外 上小切口，对股外侧肌、髂胫束及股中间肌进行松解， 如股中间肌张力较大，用剥离器将股中间肌同股骨干 钝性分离，必要时将股中间肌部分切断。探查髂胫束 的张力，必要时斜行切断紧张的髂胫束。剥离股骨髁 的粘连，若股骨表面因骨痂凹凸不平予以凿平，表面 抹以骨蜡。 123松解技巧 (1)如果髌骨严重固定，可用钩刀 或组织剪顺内外侧沟经皮下切开髌骨内、外侧支持 带。(2)可用耳鼻喉科峨嵋凿平行关节面凿开髌股关 节骨性粘连，再用软骨刨刀或磨钻打磨平整(本组1 例，髌骨与股骨外髁骨性愈合)。(3)股骨与股四头肌 严重的粘连，通过髌外上小切口辅助松解，修整后的 骨面用骨蜡处理。(4)手法推拿时禁止冲击性暴力，可 听到细碎的粘连带撕裂声，镜下松解与推拿交替进 行，最后在关节镜下用髓核钳或者刨刀将残余粘连带 清理干净；阻力大者不可强行屈曲要进镜观察找到 并去除病因再行推拿。(5)大腿内侧由于肌肉延展性 好及常规手术均为外侧入路真正因粘连需要松解的