1、中国公民因私出国护照申请表 身份证号码 贴照片处 中文姓 中文名 性别 拼音姓 拼音名 婚姻状况 出生日期 年 月 日 出生地 职务 文化程度 工作单位 单位电话 户口所在地 省 市 区（县、市） 户口所属派出所 家庭住址 家庭电话或手机号码 申请事由 定居 探亲 访友 自费留学 公派留学 商务 就业 个人旅游 结婚 团队旅游 劳务 继承财产 其他非公务活动（ ） 申请类别 首次申请 护照过期重领 (请将旧照上交 ) 前往国家 原护照号码 有效期至 年 月 日 签发地 您是否需要通过邮政特快专递方式领取护照？如果需要请在申请时与窗口工作人员联系 年龄在十六周岁以下的申请人申办护照需由父母或法定
2、监护人作如下声明和签署 ： 1、本人是申请人的父亲、母亲、监护人 2、本人同意申请人提出这项护照的申请 本人签名 ： 日期： 年 月 日 联系电话： 下列人员需按干部管理权限由相关单位出具意见： 1、国家公务员和参照、依照公务员制度管理的人员 2、杭州新世纪科技人才培养工程的培养人选及享受政府特殊津贴的科技人员 3、银行、证券、信托、保险机构中层以上管理及重要岗位人员 4、涉密单位的重要岗位人员及离开涉密岗位仍在脱密期内的人员 5、国有企事业单位的领导干部，国有控股企业的董事长、总经理，国有参股企业的国有产权代表 6、省、市委（政府）认为有必要列入的其他人员 申请表中所 填内容是否属实，是否同意该人申请因私护照？ 负责人签名： 单位公章： 联系电话： 年 月 日 本人保证申请表中各栏所填内容及所提交的身份证明文件和照片真实无假，如有任何虚假，愿负法律责任。 申请人签名： 年 月 日 请用正楷字及蓝色或黑色水笔填写 此页由公安出入境管理部门处理 受理意见： 已核查申请人人口信息库 已核查申请人历史申请信息 已核对申请 人的其他有关证件及相关证明材料原件 签名： 年 月 日 县 (市 )审核意见： 签名： 年 月 日 审批意见： 已核查特定岗位人员信息库 已核查不准出国人员报备信息库 签名： 年 月 日 审批意见： 签名： 年 月 日 备注 : 护照号码 护照签发日期
