1、 为了为了为了为了 Fondo EST 能与忠利保险公司及能与忠利保险公司及能与忠利保险公司及能与忠利保险公司及 Unisalute处理您的个人信息处理您的个人信息处理您的个人信息处理您的个人信息 ： ：需要为救助 需要为救助需要为救助需要为救助 、 、保险和清算目的签署普通和敏感个人信息数据处理同意表 保险和清算目的签署普通和敏感个人信息数据处理同意表保险和清算目的签署普通和敏感个人信息数据处理同意表保险和清算目的签署普通和敏感个人信息数据处理同意表 ， ，具体如下 具体如下具体如下具体如下 。 。 （ （按 按按 按 2003年年年 年 6月月月 月 30日第日第日第日第 196号法令号法
2、令号法令号法令 个人信息数据保护法 个人信息数据保护法个人信息数据保护法个人信息数据保护法 第 第第 第 23条条条 条） ） ） 根据本表附件信息 ，您可以签名表示同意为救助 、保险和清算目的处理您个人信息数据 ，包括敏感信息数据 。如不同意 ， Fondo EST 和上述保险公司就可能无法制定入会报告或保险合同 ，就无法处理敏感信息数据为意外伤害结算或报销 。 地点和日期 会员姓名 印刷体 （盖章 ） （当事人签名 ） 会员会员会员会员 ： ： 姓 _ 名 _ 出生 年月 |_|_|_|_|_|_|_|_| 出生地点 _ 省份 _ 住址 ： 门牌号码 _ 邮编 _ 城市 _ 省份 _ 税号
3、 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 电话 /手机 _ 交 ? 件： 请 发 ： 其它 / x L伤 u 单： 公 L _ 为 报销起见，请 i ?银 : ,： 户户户 户 P P P P： （户户户 户 P P P P与与与与须须须 须雇雇雇雇员员员 员 P 同 P 同 P 同 P 同） _ 银银银 银 /邮邮邮 邮局局局局_ CIN |_| 银行 /ABI |_|_|_|_|_| 分行 /CAB |_|_|_|_|_| 帐号 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 请将本申请表连同报销凭证材料寄至请将本申请表连同报销凭证材料寄至请将本申请表连同报
4、销凭证材料寄至请将本申请表连同报销凭证材料寄至 ： FONDO EST presso UniSalute Via Del Gomito, 1 - 40127 Bologna 报销申请表报销申请表报销申请表报销申请表 FONDO EST 会员会员会员会员 （ （商业 商业商业商业 、 、旅游业和服务业补充医疗就救助基金 旅游业和服务业补充医疗就救助基金旅游业和服务业补充医疗就救助基金旅游业和服务业补充医疗就救助基金 ） ） 重大外科住院手术重大外科住院手术重大外科住院手术重大外科住院手术 病历和医嘱复印件 税务发票或收据 住院前和住院后医疗服务住院前和住院后医疗服务住院前和住院后医疗服务住院前和
5、住院后医疗服务 医嘱及疑诊和确诊病因说明 税务发票或收据 重大外科住院手术重大外科住院手术重大外科住院手术重大外科住院手术 ： ：替代补贴申请 替代补贴申请替代补贴申请替代补贴申请 病历复印件 住院前 和住院后医疗服务税务发票或收据 特殊诊疗服务特殊诊疗服务特殊诊疗服务特殊诊疗服务 （ （诊断和治疗 诊断和治疗诊断和治疗诊断和治疗 ） ） 医嘱及疑诊和确诊病因说明 税务发票或收据 出诊出诊出诊出诊 医嘱及疑诊和确诊病因说明 税务发票或收据 就诊交通费和急救车费报销就诊交通费和急救车费报销就诊交通费和急救车费报销就诊交通费和急救车费报销 税务发票或收据 孕期保障孕期保障孕期保障孕期保障 医嘱 税
6、务发票或收据 孕期保障孕期保障孕期保障孕期保障 ： ：补贴申请 补贴申请补贴申请补贴申请 病历复印件 日期 _ 会员签名 _ 可复印可复印可复印可复印 2谨通知您谨通知您谨通知您谨通知您 ， ，为救助 为救助为救助为救助 、 、保险和清算目的使用易于说明健康状态的普通和敏感信息数据 保险和清算目的使用易于说明健康状态的普通和敏感信息数据保险和清算目的使用易于说明健康状态的普通和敏感信息数据保险和清算目的使用易于说明健康状态的普通和敏感信息数据 ， ， 并通知您的权利并通知您的权利并通知您的权利并通知您的权利 。 。 （ （按 按按 按 2003年年年 年 6月月月 月 30日第日第日第日第 1
7、96号法令号法令号法令号法令 个人信息数据保护法 个人信息数据保护法个人信息数据保护法个人信息数据保护法 第 第第 第 13条条条 条） ） ） 1. 普通和敏感信息数据为保险和清算目的的处理普通和敏感信息数据为保险和清算目的的处理普通和敏感信息数据为保险和清算目的的处理普通和敏感信息数据为保险和清算目的的处理 (1) 为向您提供所要求的或规定应享受的医疗救助服务 ，忠利保险公司作为意外伤害理赔受托人和 Unisalute 公司作为联合受托人 ，必须拥有涉及到您的个人信息数据 ，其中一些是依法 (2) 必须由您或其他主体 (3)向我们提供的信息数据 ，必须在保险目的的框架内根 据日常保险工作和
8、管理方式处理处理这些信息数据 。因此 ，我们要求您同意对为提供上述保险服务或产品密切有关的个人信息数据进行处理 。 我们要求您的同意涉及到同现行 医疗计划 规定的服务提供密切有关的敏感性信息数据 (4)，特别是易于说明当事人健康状态的信息数据 。同其它需特别保护的信息数据 (5)的处理一样 ，这些信息数据的处理 ，在密切相关的范围内 ，由个人信息数据保护保证人签发的批文同意 。 另外 ，由于上述目的 ，仅限于与您和上述保险公司之间交流的报表有关的权限 ，个人信息数据可以或应当随不同的情况向在意大利国内外独立经营的保 险行业所属的或者具有组织职能或公共性质的其他主体传送 。这些主体构成所谓的 “
9、保险链 ” (6)。为现行 医疗计划 规定的服务提供有关的医疗救助目的 ，您的信息数据将由 Fondo Est： ：商业 商业商业商业 、 、旅 旅旅 旅游业和服务业补充医疗救助基金会处理游业和服务业补充医疗救助基金会处理游业和服务业补充医疗救助基金会处理游业和服务业补充医疗救助基金会处理 ，法定地址 ： Piazza G.G.Belli n 2, c.a.p. 00196 Roma，管理中心地址 ： Via Cristoforo Colombo, 163 - 00147 Roma，电话 ： 06-516421，传真 ： 06-5135725， www.fondoest.it。 您的个人与 身
10、份信息进入 Unipol集团档案 。因此 ，我们向您要求的同意 ，除了涉及到我们的传送和转移 ，还涉及到上述主体在 “保险链 ”内部实施的特殊处理 、传送和转移 。我们明确 ，没有您的信息数据 ，我们将不能向您提供全部或部分上述保险服务或产品 。 2. 个人信息数据的使用方式个人信息数据的使用方式个人信息数据的使用方式个人信息数据的使用方式 个人信息数据由上述保险公司作为处理所有人进行处理 (7)，必须采用为向您提供所要求的或规定应享受的医疗救助服务所需的方式和程序 ，包括信息电子方式和程序 ，对于市场调研 、统计调查和促销活动 ，如果您同意 ，仅限于普通信息数据 。即使个人信息数据为上述目的
11、向本信息系统中指定 的主体传送 ，也使用相同的方式和程序 ，这些主体必须采用本信息系统指定的目的所需的方式和程序进行处理 。 在上述公司中 ，个人信息数据由授权人员和合作人员在各自职能范围内 ，根据收到的指示为达到上述目的进行处理 。本信息系统指定的 、向其传送个人信息数据的主体采用相同的方式 。对于一些活动 ，我们使用机要主体 ，有时是在国外经营的主体 ，为我们执行技术或组织任务 (8)。本信息系统指定的 、向其传送个人信息数据的主体也采用相同的方式。上述多次要求的同意 ，显然还包括这里指定的方式 、程序 、传送和转移 。 3. 当事人的权利当事人的权利当事人的权利当事人的权利 您有权在任何
12、时候在 各个处理人 ，即上述公司和我们传送个人信息数据的主体了解您的信息数据是哪些 ，如何被使用 。另外 ，您还有权更新 、补充 、修改或删除数据 ，有权要求冻结数据和反对对数据进行处理 (9)。为了行使您的权利 ，以及进一步获得作为责任人或受托人向其传送或了解到个人信息数据的主体的详细资料 ，您可登录网站www.unisalute.it查询 ，或者与 UniSalute“当事人查询责任人 ”联系 ，地址 ： Via del Gomito, 1 40127 Bologna (BO) ，传真 ： 051/320.961 电子邮件 ： privacyunisalute.it。有关 Fondo Es
13、t： ：商业 商业商业商业 、 、旅游业和服务业补充医疗救助基金会 旅游业和服务业补充医疗救助基金会旅游业和服务业补充医疗救助基金会旅游业和服务业补充医疗救助基金会 进行的处理 ，为行使您的权利 ，您可登录网站 www.fondoest.it 查询 ，或与 Fondo Est ： ：商业 商业商业商业 、 、旅游业和服务业 旅游业和服务业旅游业和服务业旅游业和服务业补充医疗救助基金会补充医疗救助基金会补充医疗救助基金会补充医疗救助基金会 “当事人查询责任人 ”联系 ，法定地址 ： Piazza G.G.Belli n 2- 00196 Roma，管理中心地址 ： Via Cristoforo
14、Colombo, 163 - 00147 Roma，电话 ： 06-516421，传真 ： 06-5135725， www.fondoest.it。 根据 2003 年 6 月 30 日第 196 号法令 ，在当事人行使权利的情况下 ，忠利保险公司指定集团隐私服务部作为当事人查询责任人 。与向其传送或了解到个人信息数据的 、作为忠利保险公司责任人或受托人的主体有关的任何资料 ，可要求上述部门提供 （忠利保险公司集团 隐私服务部 ，地址 ： Via Marocchesa 14, 31021 Mogliano Veneto TV，电话 ：041.549.2599，传真 ： 041.549.2235
15、）。 网址 www.generali.it 载明同忠利保险公司隐私权保护部有关的信息 ，其中包括最新责任人名单 。 注释注释注释注释 1) 考虑到 REC (2002)9欧洲议会推荐书 , “保险目的 ”必然要求对数据进行处理 ：保单的编制和签订 ；保险金的汇缴 ；损失清算或其它给付 ；再保险 ；联合保险 ；会同 Unipol集团其它公司预防和识别保险诈骗和相关的法 律措施 ；保险人权利的设立 、行使和维护 ；其它法律或合同义务的履行 ；新的保险市场的分析 ；内部管理和控制 ；税收统计活动 。 2) 如：反洗钱法 。 3) 如：同涉及到您的关系有关的其他主体 （您成为被保险人 、受益人等的保险
16、合同签约人 ）； 其他保险经营人 （如，保险代理人 、经纪人 、保险公司等 ）， 为满足您的要求 （如保险 、意外伤害清算等 ）提供商业资料的主体 ；保险行业协会和联盟组织 ，其他公共主体 ，参见注释 6。 4) 即法典 第 4条 1.d点所述的信息数据 ，不仅是同健康状况有关的数据 ，而且是易于反映宗教 、哲学或其它信仰 、政治观念 、同政治观念有关的对党 派、工会以及宗教 、哲学 、政治或工会协会或组织的支持 。 5) 如：与司法诉讼或调查有关的信息数据 。 6) 根据特殊的保险关系 ，信息数据可以传送给下列一些主体 ： - 保险人 、（ 合同中指定的 ）共同保险人和再保险人 ；保险和再保
17、险代理人 、分代理人 、中间人 ，保险合同的出示人和其它取得渠道 ；银行 、储蓄管理公司 、军事情报部门 ；律师 ；鉴定人和医生 ； - 结算服务公司 ；被委托进行意外伤害理赔 、清算和付款的服务公司 ，包括 （合同中指定的 ）救助管理中心 ，（ 合同中指定的 ）司法保护咨询公司 ，（ 当事人选择的 ）定点诊疗所 ；信息或档案服务公司 ；邮包上指定的 （客户 邮件传递 、装袋 、运输和分拣 ）邮政服务公司 ；（ 财务报表中指定的 ）审计和咨询公司 ；金融风险商业信息公司 ；诈骗预防服务公司 ；讨债公司 ； - Unisalute公司所属的集团公司 （现行有效的法规规定的母公司 、子公司或关联公
18、司 ）； - 意大利全国保险公司协会 （ ANIA）（ Via della Frezza, 70 Roma）， 收集 、处理和同可以向其传送个人信息数据的保险公司交换开展保险业务 、保护保险业权利 、预防诈骗所需的信息 、数据 、资料 ； - 与可以向其传送个人信息数据的保险公司相互交换数据的保险业康采恩 ，如：意大利残疾人社会 保障联合体 （ Via dei Giuochi Istmici, 40 Roma）； 强制清算中保险公司清算委员会 （ 官方公告中公布的行政措施 ）， 管理原承诺的理赔和意外伤害的清算 ；意大利私人和集体利益保险监管机构 （ ISVAP）（ Via del Quiri
19、nale, 21 Roma）， 按 1982年 8月 12日第 576号法律和 2000年 5月 26日第 137号法律 ； - 以及其他主体 ，如：意大利外汇管理局 （ UIC）（ Via IV Fontane, 123 Roma）， 按 1980年 2月 6日第 15号法律第 13条反洗钱 法规 ；工伤档案信息中心 （ Via Roberto Ferruzzi, 38 Roma）， 按2000年 2月 23日第 38号法律 ，意大利全国企业和证券交易委员会 （ CONSOB ）（ Via G. B. Martini, 3 Roma）， 按 1974年 6月 7日第 216号法律 ；退休金监
20、管委员会 （ COVIP ）（ Via in Arcione, 71 Roma）， 按 1993年 4月 21日第 124号法令第 17条；意大利劳动和社会保障部 （ Via Flavia, 6 Roma）， 按 1993年 4月 21日第 124号法令第 17条；强制性社会保险管理机构 ，比如 ：意大利全国社会保障协会 （ INPS）（ Via Ciro il Grande, 21 Roma）； 经济和金融部税务档案局 （ Via Carucci, 99 Roma）， 按 1973年 9月 29日第 605号共和国总统令第 7条和 1973年 9月 29日第 600号共和国总统令第 32条；
21、司法机关 ；警察部队 （ P.S.; C.C.; G.d.F.; VV.FF; VV.UU.） ;必须向其传送数据的其他主体或数据库 。 上述主体的清单不断修改 ，询问本信息表中指定的 “当事人联络人 ”，或登录网站 www.unisalute.it，可快捷 、免费获悉 。 7) 数据处理可能产生民法第 4条第 1.a点规定的下列交易 ：数据收集 、记录 、组织 、保存 、查询 、处理 、修改 、选择 、摘录 、比较 、使用 、互联 、冻结 、传送 、删除和销毁 ，但不包括数据传播交易 。 8) 这些主体为同我们直接合作并履行数据处理责任职能的公司或自然人 。如上所述 ，如果公司或责任人作为数据处理 “所有人 ”独立运行 ，就属于具有组织职能的所谓的 “保险链 ”。 9) 这些权利由民法第 7条至第 10条规定 。删除 和冻结涉及到违法处理的数据 。补充必须要求利益 。反对只能针对广告商业材料 、直销或市场调研 ；在其它情况下 ，反对必须具有合法的理由 。 “根据上述内容 ，在连同本信息表向您递交的报销申请表上签名 ，您可以表示同意忠利保险公司和 Unisalute公司对数据包括敏感数据进行处理 ，以及向上述主体传送数据并由上述主体处理数据 。 当事人留存当事人留存当事人留存当事人留存 Fondo EST表式 2007年 3月版
