1、 “基层首诊、分级诊疗、双向转诊”就医制度的内涵及实施难点 林妍妍 冯星 田健美 罗毅 苏州大学附属儿童医院组织人事处 关键词： 分级诊疗; 就医制度; 内涵; 实施难点; 收稿日期：2017-05-09Received： 2017-05-091“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”就医制度的内涵在“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”就医制度中, 基层首诊制的贯彻落实是基础, 双向转诊是合理医疗资源配置的核心, 分级诊疗是最终落脚点。1.1“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”就医制度的概念剖析实行基层首诊制, 将大部分患者留在社区卫生服务机构, 使社区卫生服务机构拥有稳定的病人来源, 从而为双向转诊制度奠定
2、基础。社区卫生服务机构有分布广、医疗费用优惠等优势, 但是长期以来由于基层医师水平有限、缺乏必要的医疗设备和药品, 使得病人普遍对社区卫生服务机构医疗服务质量缺乏信任, 导致社区卫生服务站首诊率较低。双向转诊是指根据患者的病情发展需要而进行的在上下级医疗机构间、专科医院与综合医院间的转院诊治的过程, 包括纵向转诊和横向转诊。纵向转诊是指下级医疗机构将超出本机构诊治范围的病人, 或在本机构内确诊但治疗有困难的病人转向上级医疗机构治疗;反之, 经上级医疗机构治疗, 对病情控制稳定后的病人亦可转至下级医疗机构继续治疗直至康复。横向转诊是指, 根据患者疾病及病情发展, 综合类医疗机构与同级专科类医疗机
3、构间互转病人, 给予合适治疗1。分级诊疗是良好的就医流程, 常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊, 超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病, 由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。急危重症患者直接到二级以上医院就诊2。三级医院完成危重症、疑难杂症病患处理。上下联动, 不同级别、不同类别医疗机构形成权责清晰的分工协作机制, 推动医疗资源合理配置和纵向流动。1.2“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”就医制度效能分级医疗是患者根据病种和病情选择到最适宜的医疗机构进行恰当诊治, 达到治疗及时、效果良好、费用支出节省的目的。首先, 首诊医院应该是患者按照就近方便的原则所选的基层医疗机构 (一级
4、医院或社区医院) ;其次, 特殊情况下的危难急病可以越级到上级医院就诊, 但是一旦病情确诊、稳定后需要逐级下转;再次, 康复、恢复性的慢性病治疗及时转回到基层医院。有效地将患者分流到适宜的医疗机构给予恰当治疗, 既不延误病情, 又不浪费医疗资源和医保资金, 构筑医患双方理想和谐的医疗服务和消费环境, 充分有效利用医疗资源, 形成井井有条的就医秩序。为患者切实有效地节约医药费用及其它开支, 不花冤枉钱。同时均衡和丰富医疗资源, 构筑分级医疗体系, 实现医疗资源的均衡配置3。1.3 双向转诊模式比较分析1.3.1 托管模式。社区卫生服务机构所有权属于政府, 经营管理权属于医院, 以大医院托管形式形
5、成上下级医院之间的合作关系。这种合作模式很容易造成大医院在发展过程中, 强化医疗功能。削弱社区卫生机构公共卫生服务功能, 造成医院形成一定的市场与医疗服务垄断。长期以往, 社区卫生服务机构成为医院医疗服务的延伸, 造成新的医疗集团垄断。1.3.2 院办院管模式。院办院管模式即医院直接举办社区卫生服务机构, 社区卫生服务机构接受医院的领导, 社区卫生机构人、财、物由上级医院统一调配和管理。院办院管模式充分发挥了医院优质资源在社区卫生服务方面的重要支撑作用, 且两个机构间关系密切, 转诊通道相对其他模式更为顺畅。但是这种模式下社区卫生服务机构有可能成为医院创收和盈利的工具, 并不是真正意义上为患者
6、着想的双向转诊。1.3.3 协议合作模式。由一家区域内的三级医院与多家下级医院之间签定转诊协议, 通过协议内容对双向转诊的利益协调, 达到双向转诊的目标。这种协议约束较为松散, 医务人员的转诊行为不受实质性约束, 因此当出现利益冲突时, 会导致双向转诊运行不畅, 使转诊协议形同虚设。从我国目前医疗环境软硬件来看, 多元化的分工合作模式是发展“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”就医制度的最佳选择, 不同的模式, 都需要政府监管和重视, 缺乏严格规范的上转、下转疾病诊断标准是一方面, 医务人员的判断标准、认同感是另一方面。目前很多地方开始进行医院与社区卫生服务机构双向转诊探索, 以苏州大学附属第一医院
7、、苏州市立医院为代表的 6 家综合医院分别与姑苏区的 13 家公立社区卫生服务中心签订对口协作协议, 苏州大学附属第一医院与双塔社区卫生服务站托管模式等等, 都需要完善的首诊制、医疗保险体系的大力支持。2“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”就医制度的实施难点及阻碍2.1 基层医疗机构不能满足群众就医需求优质医疗资源有限是“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”制度的瓶颈。分级诊疗政策的第一目的是吸引病人下沉, 通过基层医疗服务来降低病人的医疗总费用。江苏采取了鼓励医生下沉社区的措施, 包括晋升副高职称之前必须下基层一年, 鼓励医院之间合作联合等, 以推动双向转诊的真正实现。各基层医疗保健卫生技术人员紧缺,
8、 尤其是妇幼保健机构、社区、农村卫生服务机构专业人员极度缺乏, 使基层公共卫生发展受到严重制约。各地县级妇幼保健机构近几年退休人员较多, 政府未能及时给予补充, 存在有编制没人员情况。同样, 社区、农村医疗卫生队伍也存在缺编缺人现象, 原因在于目前社区卫生机构特别是农村卫生机构待遇低、条件差, 现有队伍尚不稳定, 高层次卫生技术人才更是难引进、留不住, 同时在医疗卫生队伍出现断层问题。儿科领域, 人员缺乏问题更为严重。以苏州为例, 据苏州市统计局的最新统计数据显示, 苏州户籍 014 岁少儿人口为 78.99 万人, 占全市户籍人口的比重分别为 12.0%4, 初步估算户籍每千名儿童拥有的儿科
9、医生不到 0.4 名。这个比例没有把外来人口中的儿童数量考虑在内。而在西方发达国家, 每千名儿童至少拥有 1 名儿科医生。儿科医师的缺乏不仅仅体现在数量上, 还表现在分布和质量上。苏州大学附属儿童医院是苏州地区唯一的一所三级甲等儿童专科医院, 集中了苏州地区 90%以上的儿科医护力量, 而分散在二级医院及其他三级综合医院中的儿科从业人员十分稀少, 尤其是在一级医院中, 很多社区卫生服务中心只承担儿童预防接种、保健功能, 遇到儿科病人直接拒诊, 人员的缺乏导致了儿科领域三级诊疗网建立障碍。基层首诊缺失, 更谈不上双向转诊, 三级医院儿科门诊疲于应付本应在基层解决的疾病。三级儿童医院的医务人员长期
10、处于高负荷工作状态, 造成病人等待时间长、医患沟通不到位等问题, 加深了医患矛盾。尽管各地政府通过多种方式加大对基层医疗机构的投入, 但基层医疗机构的医疗服务水平达到改革目标仍是任重道远5。在乡镇卫生院、村卫生室的门诊室、病房等设施硬件差、医疗设备陈旧。多数社区卫生机构的用房面积达不到国家标准, 不足 100 m, 少数基层卫生机构连最基本的诊疗床和观察床都没有。此外没有适宜的医疗设备, 医生“巧妇难为无米之炊”。缺乏相应的医疗设备, 很多检查无法开展, 直接影响了诊断效果, 也削弱了患者到基层医疗机构就诊的信心。6而在儿科领域, 儿科风险大、收入低, 基层医院儿童专科用药几乎没有或者只有少量
11、, 极其贫乏, 甚至很多一级医院不开设儿科, 导致三级医疗网无从建起。2.2 传统观念导致的就医屏障由于基层卫生机构硬软件落后, 群众对基层医疗机构缺乏信任, 对双向转诊制度认同感低。我国公共财政对卫生事业投入并不充裕, 长期以来的客观现状是基层医疗网络覆盖不到位, 基层医疗机构的医师资源结构、诊断治疗水平、医疗设备与大医院相比有很大差距。另一方面, 老百姓重视对自身健康的投入, 看病总会选择各方面条件都要好的医疗机构7。长久以来, 病人都寄希望于三甲大医院, 普遍认为大医院有高水平的医生, 有先进的检验设备和手术器械, 治疗中的风险就会大大降低, 而治愈的可能性大大提高, 这一观念在人们心中
12、根深蒂固。人们仍不愿冒被误诊、漏诊的风险, 尝试在基层卫生机构首诊。即使再小的毛病也必须去大医院, 宁愿排上三四小时的队, 让专家给自己吃颗“定心丸”8。2.3 各级医院之间的利益之争合理的区域卫生规划和卫生机构设置规划是实现双向转诊的基本条件, 而医疗服务本质上是一种市场行为, 医院是个投入产出的实体。市场经济体制下经济利益的驱动是阻碍双向转诊的原因之一, 我国公立医院运行体制不合理, 存在趋利倾向, 实施双向转诊是转诊机构经济利益的分配活动。现实中医疗机构要考虑自身的发展, 保证医护人员的收入等问题, 在双向转诊时必然会考虑到自家医院的经济效益。此外理性的病人在成本差异可承受的范围内会选择
13、消除疾病最安全有效的方法就是到三级大医院就诊并设法滞留在那儿。无论是大医院还是社区卫生服务机构, 都有趋利的倾向, 需要政府层面的监管和投入, 来协调利益机制。2.4 区域卫生信息化程度低首先源于社区卫生服务信息化建设滞后, 基层卫生机构信息化进程缓慢, 软件功能局限, 不能完全满足居民电子健康档案、慢病管理等公共卫生服务动态管理需求。更大的障碍是区域卫生机构之间信息网络无专用服务器, 上下级医院之间无法共享病人信息, 社区卫生服务系统与医院管理信息系统难以对接, 各自为政。信息系统的互通需要大量的投入, 非一家之力所能完成。尤其是儿科三级专科医院与下级医院之间多地域分隔远, 没有一体化的信息
14、系统必然会阻碍双向转诊的运行效率, 使转诊流于形式, 不能发挥出应有的资源配置功能。2.5 医疗保障制度与基层首诊、双向转诊制度结合不紧密将医保制度与双向转诊制度结合起来, 才能充分发挥社区卫生服务机构规模小、成本低、技术宜、距离近的特点, 进一步完善医保政策, 逐步构建社区首诊、双向转诊的择医新秩序。社区定位不明确, 未开展适宜项目, 医保统筹支付比例不合理。等级付费未完全体现出区别对待, 尤其是在儿科领域, 少儿医保一年个人缴纳 150 元, 筹资水平低, 在社区卫生服务站、二级医院、三级医院的门诊支付比例, 住院报销比例相同。问题的关键是基层儿科专业医生的缺乏, 难以做好“守门人”角色,
15、 即使是采用阶梯式报销比例, 把部分病人吸引到基层也容易引发医疗风险。在苏州地区, 儿科领域还没有真正意义的双向转诊流程及模式, 本研究将依托苏州大学附属儿童医院资源优势, 建立第一条苏州地区儿科双向转诊通道, 理顺转诊流程, 为儿科双向转诊提供思路和借鉴。参考文献1夏琳.我国双向转诊优化制度研究上海市实施双向转诊制度为例D.上海:上海交通大学 2012. 2国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见:国办发201570 号A. 3黄显官, 余郭莉, 彭博文, 等.实施分级医疗制度确保医保基金安全高效运行J.卫生经济研究, 2013, 30 (9) :9-13. 4苏州统计年鉴, 2014. 5是文琦.浅谈新医改背景下分级诊疗的实现路径J.江苏卫生事业管理, 2015, 26 (2) :22-23. 6陈小嫦.基层医疗机构医疗设备短缺解决方案探析J.中国卫生经济, 2015, 26 (4) :60-63. 7王进, 鲁德生, 韩光曙, 等.某大型公立医院分级诊疗与双向转诊的实践与思考J.江苏卫生事业管理, 2016, 27 (3) :13-14.
