1、初診用問診表 氏名男女 年 月 日生 歳初診日付 年 月 日 紹介者名住所電話番号 連絡先電話番号携帯電話番号 仕事種類 仕事内容家族構成血圧 体重 身長肉親病気遺伝的傾向 (成人病)今一番症状治症状状態（急起徐起）時期（朝昼夕深夜）時期（常時一定）時期（春夏秋冬暖房季節変目梅雨時）症状 傾向 症状 ）今 初 ）起 歳 ） 起 起 起 （年月 ） 時起 治 症状 今一番症状 今一番症状今 今 症状 起 肉体的 的 生 変 生変 今 症状 起 currency1 身 “ 今 症状 起 時 症状体fi変 fl 常 ”内 常体重 体重 時期朝夕身体 currency1 目 朝起 気 currency
2、1 今一番症状 身的体fi変 “ 変 変 変 症状 今 治 （ ）治 治 currency1 治 時 年 月 日 治 期 治所名 診名 治 治 治 currency1状態 身状態 常変 （ 変 変 ）春夏秋冬暖房梅雨時季節変目朝昼夕深夜 浴中 浴後 浴翌日肉体 労時気 使後睡 足旅行後 状態 fl発熱 嘔吐頭fl（ 後左右）肩凝 後 飲 大 普通小 若 状態（ 歳 落 ）事時一定 規則的規則（朝 時昼 時夕 時夜 時）事時十分 （早 分 分以上 遅）事 空感 （ 時 ）事 噛 （ 噛 普通噛 ）事 （ 時 ） （ 感違 感 ）後 張胸焼 （ 時 ） 物 上 currency1 （白米 含 ）物
3、好嫌 （種類 上 currency1 ） （一日二 以上毎日 一 月一 ） 取続 本数（一日 本以上）（ 歳 年続 ）（ 歳 歳 年続 ）飲酒 （毎日 四五 月四五 飲 飲 ）（ 本）（ 杯）（ 歳 年）（ 歳 歳 年続 ）飲 物 一日飲 飲 物量 湯呑 杯以上 杯以上飲 物種類 計 以上（”舌喉） （ 時 ）（”舌喉）(甘粘 違和感 ） （ 時 ）大 （ 日 ） 張 （ 時 ）薬 服用 （ 時 ）薬種類薬 服用 状態薬 服用 体fi変 薬 服用 状態大 切感 （ 時 ）大 形（太細軟 状水状）大 量（ 大 ）大 器付着 取 （ 時 ）大 臭（ 臭 取程度普通）（臭 臭時臭 臭“臭“）小 （
4、日 ）残尿感 （ 時 ）尿切 （ 時 ）尿色 （赤濁白濁赤茶色茶色黄色）（ 時 透明）夜排尿起 （ 時 時 時 ）（ 時 ）睡 就寝時刻 起床時刻寝（普通 ） （ 深 ）寝起（普通 ）翌日 残 （ 時 ）内容 今 大病気 以 上 currency1 （currency1盲腸手術以上）年齢 症状 診所名 病名 処置 後経過婦人科状態 今一番症状 治症状 生 状態関連 （ 関連 関連 ）生 状態今一番症状 関連 生 時期症状 生 時期症状 生 状態症状 変 婦人科病気 答 currency1 年齢 症状 診所名 病名 処置 後経過生 状態 生 歳 生 歳期 日 日 規則（早 定遅 ）生 期 体fi
5、 （ 時 ）期（生 時期）体fi変 時期（生 日 生 日 （ ）状態（胸 fl fl 吐気 発熱 的症状（ ） 寝 頭fl（ ）（ 房目 ）（頭 後左右）排 時期体fi変 状態 （ ）生 時期体fi変 期 症状 （ 変 （ ）生 fl （ ）生 fl時期 （初日 日目 日目 日目 日目以 （ ）fl 種類 状態 （ fl fl ）生 血色（ 血色 ） 色生 血形状親 大 小 大 小 粘 血血 水 生 血量（常 普通 ）生 血量 時期 （初日 日目 日目 日目 日目以 （ ）生 症状 （ ） 状態 （ ）（ 常 切） （ 人 ） 年齢 currency1 後 体fi変 後 生 状態変 後 currency1fi 後 不妊治療暦（不妊治療受方記入結婚年齢才（妊娠希望始年齢才）病院不妊治療基礎的検査受？検査、卵管造影、検査、内視鏡検査病院指摘問題点（女性側問題、男性側問題）自分（年月）病院指導期間 回数病院名薬使用有無、内容人工授精期間 回数病院名薬使用有無、内容体外受精期間、回数、誘発方法、凍結状態、病院名薬使用有無、内容、結果順番記入（書場合、別紙記入）
