1、1开县井喷事故再调查18 个小时，井喷现场到底发生了什么?重庆市公安局专案民 警查阅相关行业标 准、专业书籍、规章制度、专家调查记录等资料 1000 余份、10000 余页，从中收集与案件有关的资料 300 余份、5000 余页；调查走访了 260 余人，形成笔录 100 余份，于事发 13 天后得出的结论让人们倍感沉重取掉回压阀， 压缩灌注次数，少配安全设备，成为节约成本的惯例现场的一片慌乱中，至少 1 小时 17 分钟的点火最佳时机被忽略掉了至少有 4 次点火机会被指挥人员否决生命与财产之间，到底孰轻孰重，却成了难以抉择的问题18 个小时的慌乱、犹豫和延搁中，243 个生命从此逝去本刊记者
2、/邹辉范卉(发自重庆)2004 年春节，重 庆开县，对于“1223” 川东气田特大井喷事故的灾民来说，是一个特别的“年”。他们收起了忧伤，点燃了鞭炮，一边祭奠在事故中死去的亲朋好友，一边祈祷着燃烧的烟火能除去晦气，找回失去的幸福。成都以北约 30 公里，四川石油管理局钻采工艺研究院就位于这里的广汉市，研究院对面就是宿舍区，林立着 30 多幢宿舍楼。钻采院定向井中心工程师王建东一家就住在这里。春节前夕的 1 月 18 日，记者来到这里，一位邻居告诉记者，王建东家没有人。事故发生后不久，王建东回来过一趟，但次日被要求返回重庆接受调查，此后再没有回来。而王的妻子也到重庆张罗律师去了。实际上， 1 月
3、 2 日，王建 东就被警方监视居住，此时正呆在重庆市万州区的看守所里。他也是死亡 243 人的井喷事故发生后第一个被正式逮捕的责任人。但这天记者还是遇到了王的妻子，她一脸戚容，礼貌而坚决地拒绝了记者的采访要求。同样的态度来自钻采院，这里的人告诉记者，采访需要到成都找四川石油管理局。但石油部门依然沉默。节约成本的行业惯例33 岁的王建东出身于石油世家，其父母、岳父岳母及妻子都是石油系统的人。1991 他从西南石油学院钻井专业毕业后，即被分配到钻采院工作，并于 1998 年升任工程师，同时还在西南石油学院攻读了研究生课程。他在定向井中心的一位同事说，依王的知识和经验，胜任罗家 16H 井的工作是不
4、应该有问题的。2王建东被指控在井喷发生前指令卸掉了钻具组合上的回压阀，导致井喷失控。但是，他对这一指控不以为然， “大家平 时都是这么干的，把回压阀拿掉可以延长钻具使用寿命。”王建东和四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司 12 队技术员宋涛，在审讯中一再向干警这样述说。王建东被警方认定为开县罗家 16H 现场组负责人，他的同事告诉记者，在一个气井的钻探过程中，需要钻井、测井、轨迹控制、灌浆等等多支队伍的协同工作，他们都是作为乙方与甲方 中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司签订承包合同。事实上，在 罗家 16H 矿井的工作人员分属三个单位：四川石油管理局钻采工艺研究院、四川石油管理局川东钻
5、探公司钻井二公司 12队和四川石油管理局川东钻探公司地质服务公司。三个公司虽然共同隶属于四川石油管理局，但相对独立。 王建东所在的钻采院定向井中心，在这个项目中负责钻井的轨迹控制，他率领 3 名技术和工作人员来到了开县现场。 重庆开县公安局的提请批准逮捕书显示，2003 年 12 月 20 日，在 16H 井现场，定向井中心现场组地面监测 系统接收不到位于井下的测斜仪发出的信号，王建东认为测斜仪可能损坏。次日下午，王建东和同事刘易思、张帆、唐梁将 650MWD 测斜仪拆下后，发现确实损坏，准备换上 QDT 测斜仪，并称 QDT 测斜仪不需要安装回压阀，要把钻具内的回压阀卸下。此时，钻井二公司
6、12 队技术员宋涛未提出异议。王建东等人就换装 QDT 测斜仪。当晚 19 时 30 分左右，宋涛在班前会上对当晚 20 点接班的工人下达卸回压阀的指令。21 时左右，王建东到钻台上检查钻具时，发现回压阀仍未取下，遂质问宋涛，宋称已安排工人卸回压阀。王建东返回钻台命令当班的副司钻陈兵卸下回压阀，陈兵就安排工人刘彬和乐华将回压阀卸下。但是，早在 2003 年 9 月 28 日召开的现场会上做出的规定中，第一条即要求：从钻开油气层前到完钻作业结束必须始终在钻具上安装内防喷(包括钻具内回压阀和钻杆上下旋塞) 。宋涛参加了这个会议，知道会议对安装回压阀的特别要求。根据国务院事故调查专家组关于川东钻探公
7、司“1223”井喷特大事故原因的专家鉴定报告分析：“12 月 21 日下钻的钻具组合中，有关人员去掉回压阀，违反了罗家 16H 井 钻开油气层现场办公要求的明文规定，是导致井喷失控的直接原因。 ”关于川东钻探公司“1223”井喷 特大事故调查组技术报告中对井喷事故原因分析也指出：卸掉回压阀“致使起 钻发生井喷时钻杆内无法控制，使井喷演变为井喷失控。 ”3王建东为何坚持要取下回压阀呢。他接受审讯时称，此举是为了维护钻具的安全。王的同事告诉记者，16H 井使用的钻具价值昂贵，仅一套 MWD(无线随钻测斜仪)就价值 1500 万元，系从美国 进口。但他并不认为王要求拆下回压阀是为了保护钻具。这位工程
8、师说，由于MWD(无线随钻测斜仪)自带发电机，因此需要回 压阀来防止电火花起火。而后来换上的有线随钻测斜仪并不带有发电机，可以不用装回压阀。他说，以前在其他井的大多数的操作也是如此。钻井 12 队队长吴斌显然也忽视了问题的严重性。警方调查显示，12 月 22 日 8 时，吴斌来到工人值班房查看 12 月 21 日 16：00-12 月22 日 8：00 工人工作情况的班报表，恰逢班报表被本队技术员拿去向钻井二公司调度室汇报而未看成。此后，吴斌由于去干其他事也一直未再去看班报表，以至于未及时发现回压阀被卸下的情况。12 月 23 日 8 时左右，吴斌从班报表记录中发现钻具组合中回压阀已被卸下的情
9、况后，向宋涛问了一下原因，在明知回压阀卸下属严重违章，并可引发井喷事故的情况下，吴斌既未及时向上级部门汇报此事，也未采取任何弥补措施，致使事故隐患未得到及时消除。警方分析认为，取下回压阀正是导致井喷失控的主要原因。“ 钻具组合下没有带回压阀。如果钻具组合中有回压阀，井喷时井内液体、气体就不会从钻杆水眼中喷出。打开放喷管线，关防喷器，可以正常放喷。”王建东、宋涛和吴斌被认为应为此承担责任。一连串的忽略川东钻探公司钻井二公司 12 队副司钻、26 岁的向一明也向警方表达了委屈。在罗家 16H 井起钻过程中，他和工人 们每起 6 柱才灌注钻井液一次，导致井内液压力下降。而企业的规定是每起 3 至 5
10、 柱灌注钻井液一次，对于罗家 16H 这样的高含硫天然气井 则必须每 3 柱灌满一次。但在接受审讯时，向一明认为，他的操作“ 再平常不过了”，同行中少有人能严格按照规定来做。一位石油系统人士告诉记者，目的很简单，为了节约成本。另一名需要为此负责的是川东钻探公司 30 岁的录井工肖先素，事故发生时，正值肖先素值班，负责对钻井作业进行监测。事故发生当晚 6 点 40 分至 7 点 40 分，记录已经显示有 9 柱钻井液未灌注泥浆的严重违章行为，但肖先素没有及时发现，发现以后也没有提出警告纠正。这些作法的后果是，事故专家组的鉴定报告认为：“起钻过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定”是造成溢流并导
11、致井喷的主要因素。4拆卸回压阀、减少灌注次数，这被认为是造成井喷发生并酿成灾难的直接原因，除了工作人员失职之外，业内人士指出，一个共同的诱因就是节约成本。几名责任人均向审讯他们的干警表示，罗家 16H矿是川东钻探公司钻井二公司 12 队承包的，为了盈利，当然要想尽办法节约开支。这在行内已经是人尽皆知的秘密。12 月 23 日晚 21 时 50 分许，当时井深 4049.68 米，起钻至 195.31米，罗家 H 井发现溢流，值班人员抢接回压阀 和顶驱都没成功，关防喷器又没控制住，终于造成井喷失控。被错失的最佳时机在这次事故中，井队队长吴斌无疑是个悲剧人物。井喷发生后，目击者看到，他曾领部下三次
12、试图冲上井台，关住阀门，但均未成功。在绝望中，这位 39 岁的汉子跪在地上大声吼叫，但仍无法阻挡含有高浓度硫化氢的天然气喷涌而出。但是， 这 些“勇敢”的行为都很难代替有准备的预案和有序的现场指挥。一位当事人的回忆，井喷后“完全失去了控制 ”，“全乱了” 。专家后来的分析说，井喷刚刚发生时有一个多小时的时间可以组织点火，但这个最佳时机却在一片混乱中错失，最终造成了惨重的死伤。调查显示，井 喷事故发生后，施工人员由于慌乱，在钻杆没有取出之前就将平压板压在井口，从而使平压板被压扁，由于硫化氢有很强的腐蚀性，钻杆掉入井内，井口基本被压住，但仍有两个漏气孔，气体出量很小。当时可以打开两边的放喷管线并点
13、火以减小硫化氢的浓度。国务院专家组在鉴定报告中分析认为：从 22：03 井口失控至23：20 井场泥浆泵停泵，“时间至少在 1 小时 1 7 分钟以上， 这说明天然气的浓度还未达到天然气空气混合比和硫化氢空气混合比的爆炸极限，组织放喷点火应该有充足的时间，点火也不致危及井场安全。”但是，在这段时间内，吴斌虽然了组织井队人员抢险，但未及时组织放喷点火，也未在撤离后安排专人监视井口喷势情况，检测井场有害气体浓度，致使无法及时确定放喷点火时间，更未向上级请示放喷点火。谁来当机立断?在这一过程以及此后十余个小时内，川东钻探公司副经理、总工程师，公司应急指挥中心主任吴华也有过多次机会。如果他抓住了其中一
14、次，死亡人数就很可能不是 243 人。当晚 22 时 13 分，身在重庆的吴华接到井喷现场打来的紧急电话，率队从重庆出发前往事故现场。警方查明， 24 日凌晨 30 分，先期赶到的钻井二公司主任工程师曾伟到达高桥后，吴斌向其请示能否放喷点火。曾伟于凌晨 1 时左右向5尚在途中的吴华请示放喷点火，但吴认为点火会引爆井场，答复不同意点火。24 日上午 10 时 30 分左右，吴到达距离事故现场 500 米左右的高桥镇，但他并未前往事故井场踏勘或指派专人踏勘，及时确定事故井场天然气、硫化氢与空气混合比是否达到爆炸限度，为及时进行放喷点火制止含高浓度硫化氢的天然气扩散提供依据，以致于迟迟未作出放喷点火
15、决定，致使井喷事故扩大。24 日 11 时许，吴 华已经获知了硫化氢已致人员中毒死亡的消息，但仍然没有果断作出放喷点火的决定。直到此后， 罗家 16H 井副队长崔龙在执行搜救任务时，意外发现井口已经停喷。崔向警方叙述说，“早晨 9 点左右第三次 进入晓阳村时，我感到井喷声音变小。”“ 上午 12 时左右，主要的目的是去小学校看有没有学生，当时发现已停喷，气体在放喷管线喷出。”这时，吴 华才前往现场，踏勘后决定放喷点火，硫化氢在燃烧后，方才解除了对生命的威胁。而事实上这是一个“意外” 收获的点火时机，现在已难以推测，如果没有崔龙的意外发现，点火会延迟到何时。并且，点火时距事故发生已经 18 个小
16、时。国务院专家调查组的事故鉴定报告认为：“川东钻探公司及有关决策人员对本井是否应采取点火措施制止硫化氢气体扩散问题，未能尽快做出果断决策和明确的指令，是事故扩大的原因”。警方也认为，身 为事故现场应急决策、指挥者的吴华，对含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，人员伤亡增多，导致 243 名人员死亡和特大财产损失，负有一定的责任。但吴华在审讯中为自己辩护说，他刚开始不同意点火，是担心井场爆炸，造成巨大损失。后来到了高桥镇没能够马上进入事故井场，是因为当时一套防护服都没有，而硫化氢浓度相当高，进去以后凶多吉少。虽然川东钻探公司应急工作手册应急指挥决策的基本原则中，对应急指挥人员做出了“随时掌握现场动态
17、，控制事 态发展， 权衡损益风险决策当机立断”的 规定，但这个“损益风险”对于吴斌来说无疑难以权衡。四川石油局一位工程师告诉记者，如果点燃气井造成爆炸，这个投资数亿元的气井可能报废。四川石油管理局的每一位员工都不会忘记前辈的光荣。1966 年 6月 21 日，这个局的 32111 钻井队在四川省合江塘河构造上打出了第一口产量大、压力高的天然气井。6 月 22 日凌晨 1 点钟，这口井突然发生井喷，并燃烧形成宽 50 多米，高 30 多米的一大片火海，整个大气田面临着毁灭的危险。但是，值班人员一直坚守岗位，直到在火海6中停止呼吸。而其他人员则顶着湿棉被往里冲。经过 30 分钟的生死搏斗，油井保住
18、了，32111 钻井队有 6 人牺牲，21 人负伤。在向记者讲述这个故事时，这位工程师对记者说，石油系统一直实行半军事化管理。他们在早年接受的教育就是，为了保护国家财产，有时甚至可以牺牲自己的生命。因此，要一把火烧掉巨额的国家财产，现场指挥员谁也不敢说能承担这个责任。然而， 时 代已经不同了，生命与财产孰轻孰重，此时似乎不应再成为反复权衡的难题。此外，缺乏 应急预案，以及应急指挥责任不清，是导致临场者优柔寡断的制度原因。重庆市公安局刑警总队副总队长、专案组组长罗红告诉记者，他们在办案中翻遍了所有的企业规范和行业标准，只看到在“什么情况下可以点火”的规定，却看不到哪一个级别的领导有权做决定。于是
19、，点火的要求被依次上报至各级领导，直到施救人员意外发现井喷自动停止才开始准备点火。宝贵的 10 多个小时就在逐级请示中流淌过去，众多生命也从此永远逝去。处理结果事故发生后，检察机关以重大责任事故罪对吴斌等六名责任人员提起公诉。重 庆市第二中级人民法院于二 00 四年七月十四日至十六日公开开庭进行了审理，鉴于案情重大、复杂，依法延长审理期限一个月。该院经审理后认为，该井产生溢流到井喷的直接原因之一是，作业人员在起钻过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定；井喷失控的直接原因是，钻具组合中去掉了回压阀，致使起钻发生井喷时钻杆内无法控制，是井喷演变成为井喷失控。事故扩大的直接原因是，未能及时决定并采
20、取放喷管线点火措施，以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，造成事故扩大，导致重大损失。被告人吴斌作为具体负责施工的钻井队队长，井队井控工作第一责任人，在从事罗家十六 H 井钻井作业过程中，忽视生产安全，对当班工人卸下回压阀的行为未能及时发现，在发现回压阀被卸下后亦未采取有效措施予以整改；在井喷失控后，又未按照有关规定，及时安排专人监视井口喷势情况，为点火决策提供依据。被告吴斌对井喷失控和事故后果的扩大负有直接责任。被告人王建东作为定向井服务中心工程师，罗家十六 H 井现场技术组负责人，违规决定卸下钻具组合上的回压阀，对井喷失控负有直接责任。7被告人宋涛作为钻井队技术员，在作业工程中忽视生产
21、安全，对被告人王建东决定卸下钻具组合中回压阀的行为，违规予以认可，对井喷失控负有直接责任。被告人吴华作为现场抢险负责人，本应按职责要求和有关规章制度的规定，及时查明现场情况，积极采取有效措施，阻断危害物源，却未能正确履行职责，对事故后果的扩大负有直接责任。被告人向一明作为钻井队副司钻，在负责灌注钻井液时，本应每起三柱钻杆灌满钻井液一次，却连续起出六柱钻杆后才灌注钻井液，对产生溢流到发生井喷负有直接责任。被告人肖先素在从事罗家十六 H 井录井监测工作的生产作业过程中，违反录井队的管理要求，在发现连续起出九柱钻杆未灌注钻井液时没有报告当班司钻，对产生溢流到发生井喷负有直接责任。六名被告人的违章行为
22、，共同造成“一二 .二三” 天然气井喷事故的严重后果，情节特别恶劣。但法院鉴于目前高含硫高产天然气水平井的钻井工艺不成熟，罗家十六 H 井在管理、技 术、科学等层面存在欠缺，石油天然气开采行业缺少系统的安全生产规范、规程等客观方面的因素，同时根据各被告人在案发后的认罪、悔罪态度以及被告人吴斌在事故发生后积极抢险的具体表现，对六名被告人裁量刑罚给予了充分考虑。该院同时认为，被告人肖先素过失性程度较低，犯罪情节较轻，且真诚悔罪，对其适用缓刑确实不致再危害社会，符合缓刑适用的条件。经过分析认定，重庆市第二中级人民法院以重大责任事故罪判分别处被告人吴斌有期徒刑六年；判处被告人王建东有期徒刑五年；判处被
23、告人宋涛有期徒刑五年；判处被告人吴华有期徒刑四年；判处被告人向一明有期徒刑三年；判处被告人肖先素有期徒刑三年，宣告缓刑四年。关于开县井喷事故案的反思 如果将“1223” 特大井喷事故当成一个极具杀伤力的炸药包，那么，涉嫌犯有重大责任事故罪的六名直接责任人的接连失职就是点燃炸药包的导火索。8如果定向井服务中心工程师、罗家 16H 井现场技术服务组负责人王建东，严格执行在钻柱上始终安装钻具内防喷工具回压阀的有关规章制度，不违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防井喷装置，那么井喷事故就不会发生；如果钻井 12 队副司钻向一明不违反操作规程，在起出 6 柱钻杆后才灌注钻井液一次，致使井下液柱压力下降，那么
24、就不会造成溢流并导致井喷；如果身为钻井队井控管理人员的宋涛，不违章执行王建东的决定卸下回压阀，那么就不会埋下事故隐患如果钻井队队长、井队井控工作第一责任人吴斌能准确掌握生产动态，及时发现问题及时勒令整改，那么这一重大事故隐患就能及时得以控制和消除；如果录井房值班员肖先素正确履行职责，及时发现向一明的严重违章行为并报告，那么这一重大事故隐患还能在最后时刻得以补救；如果川东钻探公司副经理、总工程师、安全和井控总监、应急指挥中心主任吴华能审时度势尽快组织实施点火，将硫化氢有毒气体充分燃烧，那么就不难造成这次事故的扩大和恶化。很显然， 这六个“如果”构成了一个紧密的链条，如果其中任何一个链条被斩断，那
25、么“1223”特大井喷事故就有可能避免发生，就不会有 243 人被高浓度的硫化氢天然气夺去生命，也就不会造成直接经济损失达 6432.31 万元的严重后果。可令人悲哀的是，这个链条被麻痹和过失紧紧串起，最终成为引爆特大安全事故的导火索。这种由多个环节的过失而共同造成特大事故的现象，我们不妨称之为“导火索效 应” 。回顾近十年来我国在各领域发生的重大责任事故，无一起不存在“导火索效 应” 。远的如 1994 年的克拉玛依大火，近的如今年年初的吉林市中百商厦特大火灾。只要我们仔细分析导致这些事故发生的每个环节，就不难发现，只要有一个环节不出现失职，那么这些事故就可以避免，可遗憾就出在偏偏每个环节都
26、出现了失误，每个环节都充当了导火索的链条！有科学家做过实验，如果将烟头扔在铺满纸屑的地板上三十次，能引起火灾的概率只有一次，而这一次也还要有其它的因素存在，如气候干燥、室内温度过高、没有预警设备不能及时发现险情、周围有其它易燃易爆物品等等，这也就是说，重大安全事故的发生并不是多么轻而易举，只要能避免形成“导火索效应”，避免重大安全事故的发生也并不是天方夜谭。那么，如何防止 产生“导火索效应”呢？制度建设当然是最为重要的保障。但是如果我们过分强调制度的作用而忽略作为制度的执行者与监督者的人的能动因素的话，那么制9度就仅仅成了一种事后的处罚工具，而一旦发生重大安全事故，事后再怎么问责，再怎么追究责
27、任也无法挽回人民的生命财产损失。仍以本案为例，由六个环节构成的“导火索”的最后引爆原因，并不是制度设计上的漏洞所致，相反，悲剧恰恰是在六个直接责任人的麻痹与大意中发生。我们将制度上的漏洞称为制度上的瑕疵，而将人的麻痹与失职称为主观上的过失，二者比较而言，制度上的瑕疵似乎比主观上的过失更好寻找原因与对策。在本案中，造成六个犯罪嫌疑人失职的主观原因就各不相同：持侥幸心理者有之，如王建东、向一明、吴斌；碍于面子不好意思坚持原则者有之，如宋涛、肖先素；瞻前顾后怕丢乌纱者有之，如吴华当然，导致六被告有法不依、有章不循、麻痹大意的主观原因还有很多，其中头脑中没有或者没有绷紧安全生产这根弦就是一个重要的原因。有了这种分析，我们的结论就有了基础。要搞好安全生产，谨防“导火索效应 ”的产生，消除和减少重大责任事故的发生，除了进一步建立健全安全生产制度和责任追究制度外，加强对相关人员的道德情操教育和安全意识教育仍是最为重要的方面。人民的利益高于一切！安全生产重于泰山！
