1、兒童社區肺炎處置建議2007.6.7 I. 病因學 兒童社區肺炎的常病因 病毒 呼吸道細胞融合病毒 (respiratory syncytial virus) A 與 B 型感病毒 (influenza A and B) 副感病毒 (parainfluenza viruse) 第 1、2、3 型 腺病毒 (adenovirus) 鼻病毒 (rhinovirus) 人副肺病毒 (human metapneumovirus) 黴漿菌 (mycoplasma) 肺炎黴漿菌 ( Mycoplasma pneumoniae) 披衣菌 (chlamydia) 沙眼披衣菌 ( Chlamydia trach
2、omatis) 肺炎披衣菌 ( Chlamydophila pneumoniae) 化膿性細菌 肺炎鏈球菌 ( Streptococcus pneumoniae) 黃色葡萄球菌 ( Staphylococcus aureus) b 型嗜血桿菌 ( Haemophilus influenzae type b) 未分型嗜血桿菌 (Nontypable H. influenzae) 化膿性鏈球菌 ( Streptococcus pyogenes) 結核分枝桿菌 ( Mycobacterium tuberculosis) A. 同齡層兒童常的病原各相同。 B. 非典型肺炎： 1. 五歲以下兒童常病毒性
3、肺炎，尤以呼吸道細胞融合病毒 (respiratory syncytial virus)為然，其他可能病毒包括感病毒 (influenza virus)、副感病毒 ( parainfluenza virus)、腺病毒 (adenovirus)、人副肺炎病毒 ( human metapneumovirus)、鼻病毒 (rhinovirus) 、巨細胞病毒 (cytomegalovirus) 等。 2. 肺炎黴漿菌 (Mycoplasma pneumoniae) 常於二至五歲以上兒童，台灣此齡層兒童之非典型肺炎有 40-50%由肺炎黴漿菌與肺炎披衣菌 (Chlamydophila pneumoni
4、ae)引起。嗜肺性退伍軍人症桿菌 ( Legionella pneumophila) 感染於兒童較少，個月以下嬰兒則偶沙眼披衣菌 ( Chlamydia trachomatis) 感染。 C. 化膿性細菌肺炎： 1. 過新生兒期以後，肺炎鏈球菌 ( Streptococcus pneumoniae)是兒童化膿性細菌肺炎最常的原因，五歲以下兒童也可 b 型嗜血桿菌 ( H. influenzae type b)與黃色葡萄球菌 ( Staphylococcus aureus)感染。 2. 胸部外傷與感併發的細菌性肺炎，黃色葡萄球菌是重要致病- 1 - 菌之一。 D. 結核桿菌 ( Mycobact
5、erium tuberculosis)感染在台灣仍屬常，為兒童社區肺炎之鑑別診斷之一。 E. 混合多種病原的感染於兒童社區肺炎並少。 同齡兒童常的社區肺炎病原 齡 細菌 病毒 60/min ，1-4 歲 40/min ， 5歲以上 30/min )。 4. 血氧飽和 92%、發紺。 5. 敗血症徵候，如意障礙、出血傾向、低血壓。 6. 呼吸窘迫徵候，包括鼻翼搧動(nasal flaring) 、呼嚕聲(grunting) 、胸壁凹陷 (chest wall retraction) 等。 7. 肺部實質化 (consolidation)、空形成 (cavity formation )。 B. 非
6、典型肺炎的特徵： 1. 活正常且無化膿性細菌性肺炎的特徵。 2. 結膜炎、中耳炎、皮疹與哮鳴聲 (wheezing) 較常。 III. 診斷 - 2 - A. 急性期反應物質 (acute phase reactant) 並能準確地分辨兒童的化膿性細菌性肺炎與非典型肺炎。 B. 影像檢查： 1. 胸部 X 光： a. 已排除常感染症的明原因發燒與長期發燒兒童，應進胸部 X 光檢查以判斷是否有肺炎。 b. 胸部 X 光檢查常無法明確分辨病原種，但肺頁間隙鼓出 (bulging interlobar fissures)與空較可能為化膿性細菌感染。 2. 胸部超音波檢查可評估肺部實質化與膜積水之變化
7、，並可導引胸部穿或置放胸管。 3. 胸部電腦斷層檢查可提供肺炎變化的詳情，於外科治前可作這種檢查。 C. 微生物檢驗： 1. 痰液： a. 應於抗生素使用前作痰液之革氏染色檢查，有需要也應作耐酸性染色 (acid-fast stain )。 b. 痰液培養出的細菌未必能代表肺炎真正的病原，但配合痰液革氏染色定性檢查 (多形核白血球 25/高放大視野且上皮細胞 1 g/mL)約 70%、56%可產生 -lactamase 之 H. influenzae 約 60%、 methicillin 抗藥性 S. aureus 50-70%。 首選 另選 Streptococcus pneumoniae
8、Penicillin MIC - 4 - 1 g/mL 1 and 4 g/mL 4 g/mL Penicillin、 ampicillin 或amoxicillin Penicillin、 ampicillin 或amoxicillin 3O或 4Ocephalosporinsa、vancomycin 或 teicoplanin1Ocephalosporinb 3O或 4OcephalosporinsaVancomycin 或 teicoplanin rifampicin Linezolid Haemophilus influenzae -lactamase(-) -lactamase(+)
9、 Ampicillin 或 amoxicillin Amoxicillin/clavulanate、ampicillin/sulbactam 或 2Ocephalosporinse New macrolidesc或 TMP/SMXd 3Ocephalosporins 或 new macrolides Moraxella catarrhalis Amoxicillin/clavulanate、ampicillin/sulbactam 或 2Ocephalosporins Erythromycin、new macrolides 或3Ocephalosporins Staphylococcus au
10、reus Oxacillin-sensitive Oxacillin-resistant Oxacillin、 1Ocephalosporin Vancomycin 或 teicoplanin Vancomycin 或 teicoplanin Linezolid Mycoplasma pneumoniae Erythromycin 或 new macrolides 大於八歲可用 tetracyclinesf Chlamydia pneumoniae Erythromycin 或 new macrolides 大於八歲可用 tetracyclinesLegionella species New
11、macrolides Erythromycin 或 new macrolies + rifampicin、f luoroquinolonesg a3Ocephalosporins: cefotaxime、ceftriaxone；4Ocephalosporins: cefepime。 b1Ocephalosporin: cefazolin。 cNew macrolides: azithromycin、clarithromycin 。 dTMP/SMX: trimethoprim/sulfamethoxazole。 e2Ocephalosporins : cefuroxime。 fTetracyc
12、lines: tetracycline、minocycline 、doxycycline。 gFluoroquinolones: ciprofloxacin。 C. 未知病原時選用藥物：在未知病原的情形下，可經驗式根據各齡常的肺炎病因選用適當抗生素治。 首選 另選 二月 Ampicillin + aminoglycosides Ampicillin + cefotaxime 或 ceftriaxone 考慮 Chlamydia trachomatis 感染，可加上 macrolides 三月 一歲 Penicillin 或 Ampicillin 或 Amoxicillin/clavulanat
13、e 或 Ampicillin/sulbactam 2Ocephalosporins、cefotaxime 或ceftriaxone 歲 五歲 Penicillin 或 Ampicillin 或 2Ocephalosporins、cefotaxime 或ceftriaxone - 5 - Amoxicillin/clavulanate 或 Ampicillin/sulbactam + Macrolides 歲 十八歲 Penicillin + Macrolides Amoxicillin/clavulanate、 Ampicillin/sulbactam、 2O或 3Ocephalosporin
14、s D. 特殊情況下選用抗生素的其他考慮： 1. 病人併發敗血症 、 腦膜炎或有其他即危及生命的併發症，應以使用最廣效且最有效的抗生素為原則，如 vancomycin + 3Ocephalosporins。 2. 有支氣管擴張 、 慢性肺病 、 嚴重經肌肉疾病等常之病童，且有反覆發生肺炎 、 反覆使用抗生素或長期使用固醇之病史者，容患膿桿菌等革氏陰性細菌感染，經驗式治可考慮使用抗膿桿菌之 -lactam 抗生素 ( 包括 ceftazidime、 piperacillin、ticarcillin/clavulanate、 piperacillin/tazobactam、cefepime 、im
15、ipenem、 meropenem) ，或再加上 aminoglycosides。 3. 考慮黃色葡萄球菌感染時 ( 如胸部外傷或感併發肺炎) ，經驗式治可加上 vancomycin、teicoplanin 或 linezolid 等對methicillin-resistant S. aureus 有效之抗生素。 E. 經驗式抗生素治之建議劑( 一個月以上兒童) ：以下劑為菌種與抗生素最低抑菌濃未明時之建議，如培養出細菌且知其藥物敏感性，可據以調整抗生素劑。 1. Penicillin： 300,000 - 400,000 units/kg/day，q4-6h。 2. Ampicillin：1
16、50 - 200 mg/kg/day ，q6h。 3. Amoxicillin：口服 80-90 mg/kg/day，tid 。 4. Oxacillin： 100-300 mg/kg/day，q4-6h 。 5. Ampicillin/sulbactam： 150-200 ampicillin mg/kg/day，q6-8h。 6. Amoxicillin/clavulanate：靜脈注射 150-200 amoxicillin mg/kg/day，q6-8h；口服 80-90 amoxicillin mg/kg/day ，bid-tid 。 7. Cefazolin： 50-100 mg/
17、kg/day q8-6h，iv 。 8. Cefuroxime：靜脈注射 100-200 mg/kg/day，q6-8h；口服 20-30 mg/kg/day，bid ，嚴重感染時劑可加倍。 9. Ticarcillin/clavulanate： 200-300 ticarcillin mg/kg/day，q6-8h 。 10. Piperacillin/tazobactam 200-300 piperacillin mg/kg/day，q6-8h。 11. Cefotaxime：150-200 mg/kg/day ，q6h。 12. Ceftriaxone：100 mg/kg/day ，q1
18、2h - qd 。 13. Ceftazidime：100-150 mg/kg/day ，q6-8h。 14. Cefepime： 100-150 mg/kg/day ，q8-12h。 15. Imipenem： 60-100 mg/kg/day，q6h 。 16. Meropenem：60-100 mg/kg/day ，q6-8h 。 17. Erytrhomycin：40 mg/kg/day ，q6h 。 18. Clarithromycin：15 mg/kg/day ，q12h。 19. Azithromycin：10-12 mg/kg/day，qd 。 - 6 - 20. Tetrac
19、ycline：口服 25-50 mg/kg/day，bid-qid 。 21. Minocycline：口服 4 mg/kg，然後 2 mg/kg q12h。 22. Doxycycline：先口服加強劑 4.4 mg/kg/day，然後 2.2-4.4 mg/kg qd。 23. Vancomycin：20-60 mg/kg/day，q6-8h 。 24. Teicoplanin：先 每 12 小時 10 mg/kg 注射三次，然後 10-20 mg/kg，qd。 25. Linezolid： 20-30 mg/kg/day，q8-12h 。 26. Rifampin：10-15 mg/kg
20、/day ，qd 。 27. Gentamicin：6-7.5 mg/kg/day ，bid-qd。 28. Tobramycin：6-7.5 mg/kg/day ，bid-qd。 29. Netilmicin：5.5-8.0 mg/kg/day ，bid-qd。 30. Amikacin：15-25 mg/kg/day ，bid-qd。 31. Ciprofloxacin：20-40 mg/kg/day，q12h。 VI. 治後評估與併發症處 A. 肺炎經治後如有持續發燒、床症未改善或出現化跡象時，應考慮： 1. 抗生素劑足。 2. 抗生素對致病原無效，如抗藥性細菌、肺結核。 3. 病毒感染
21、或混合感染。 4. 肺部外之其他部位感染。 5. 肺炎併發症，如肺膿瘍、膿胸。 6. 藥物熱。 B. 肺炎併發症：包括 1. 膜腔積液、膿胸。 2. 壞死性肺炎、肺膿瘍。 3. 急性呼吸窘迫症候群。 4. 其他，如氣管膜瘻管。 C. 膜腔積液或膿胸之處： 1. 診斷：側臥胸部 X 光或胸部超音波，以超音波為優。 2. 膜腔穿檢查，膜積液檢查包括白血球計與分、 pH 值、葡萄、蛋白質、革氏染色、耐酸性染色、細菌培養、分枝桿菌培養。可考慮作細菌抗原檢查。 3. 具有下述情形之一時，應該考慮施積液引： a. 膿積液。 b. 膜腔積液之革氏染色或細菌培養陽性。 c. 膜腔有大纖維物質或分隔。 d. 引
22、發呼吸窘迫之大膜腔積液。 e. 膜腔積液 pH 7.2。 D. 積液引方式： 1. 單純胸管引：建議。 2. 胸管引併用纖維溶解劑 (fibrinolytic agent) ：可使用streptokinase 2,500 U/mL 或 urokinae 1,000 U/mL， 3-4 mL/kg，最多 100 mL，一天一次，每次 2-4 小時，程 2-3 天或直到影像改- 7 - 善為止。tissue plasminogen activator 則於 50-250 mL 生食鹽水中加入 2-5 gm。 3. 視訊輔助胸腔鏡手術 (video-assisted thoracoscopic su
23、rgery) ：手術前需做胸腔電腦斷層影像檢查，以確認積液範圍與嚴重程。診斷後四天內進影像胸腔鏡手術之效，較晚期才作胸腔鏡手術為佳。 4. 經上述引治無效，如果仍然高燒退或呼吸窘迫嚴重，可考慮作開胸手術引。 E. 壞死性肺炎及肺膿瘍：應作胸部超音波或電腦斷層影像檢查確認。如經適當之抗生素治及引手術未能改善病情，可考慮開胸手術。 VII. 預防 A. 一般性原則：以飛沫預防原則低於呼吸道病原並得到感染的機會。 B. 預防接種 1. 卡介苗 (b acille Calmette-Gurin)：所有新生兒與七歲以上結核菌素測驗陰性兒童必須接種。 2. 感疫苗： a. 6-23 月兒童常規接種。 b.
24、 23 月以上且具高危險因素兒童建議接種。 3. 肺炎鏈球菌疫苗： 23 價肺炎鏈球菌多醣疫苗 (PPV23) 可用於 2 歲以上兒童， 7 價肺炎鏈球菌結合疫苗可用於 2 月以上兒童。未曾接種過肺炎鏈球菌疫苗兒童的建議接種時程如下： 齡 ( 月) 建議 2-6 2,4,6,12-18 月接種四劑 PCV7 7-11 間隔二月接種劑 PCV7，12-18 月追加一劑 12-23 間隔二月接種劑 PCV7 24-59 健康兒童 可考慮一劑 PCV7 (成本效未知) 高危險兒童 各間隔個月接種二劑 PCV7 與一劑 PPV23，三至五後接種第二劑 PPV23 60 (高危險 ) 接種一劑 PCV7 後間隔二個月接種一劑 PPV23 C. 預防性治： 1. 結核病： 12 歲兒童如果有潛伏性結核感染 (latent tuberculosis infection)而且與具傳染性結核病患有親密接觸時，建議給予 isoniazid 10 mg/kg/day (maximum 300 mg/day)九個月預防性治。 2. b 型嗜血桿菌感染：病患的家中接觸者至少有一位小於四歲，則所有家中成員給予每天一次 rifampin 20 mg/kg (maximum 600 mg) ，共四天。 - 8 -
